原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识(草案)

原发性支气管肺癌(以下简称肺癌)是严重危害人类健康的恶性肿瘤。世界卫生组织(WHO)2003年公布的资料显示，无论是发病率(120万/年)还是死亡率(110万/年)，肺癌均居全球癌症首位。2000—2005年，我国肺癌的发病人数增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。英国著名肿瘤学家Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌患者将超过100万，成为世界第一肺癌大国[1,2]。肺癌5年生存率仅约15.6%，主要原因是约75%的患者在诊断时已属晚期肺癌[1,2]。肺癌可因早期诊断不足而致预后差，因此为改善这一现状急需规范和推广早期诊断。

肺癌早期诊断和早期肺癌的诊断概念有所不同，前者是指在肺癌发生发展的早期阶段就能及早发现并正确诊断，提高早期患者在总体肺癌患者人群中的比例，同时缩短诊断时间，早期治疗，降低肺癌病死率。后者的概念仅涵盖早期肺癌患者人群。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组对如何及早发现和诊断肺癌达成以下共识。

目前认为，肺癌是一种与环境因素和生活方式有关的疾病，对早期诊断有重要参考意义的危险因素有：(1)吸烟：是目前公认的肺癌病因中最重要的致病因素，环境因素引起的肺癌中吸烟所致的达80%以上，吸烟量与肺癌发病存在剂量－效应关系[3]。(2)环境污染：城市工业、取暖及汽车尾气导致的细微粒空气污染可能与肺癌发病率增加有关。室内局部空气污染如烟草烟雾、室内用生活燃料、煤烟、烹调油烟等也被认为是肺癌的重要危险因素。最新研究结果显示，室内氡污染也是诱发肺癌的一个不可忽视的因素，而建筑材料是室内氡的最主要来源。(3)职业暴露：如长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或大量吸入或接触放射性物质如铀和镭等。(4)恶性肿瘤既往史：肺癌、淋巴瘤、头颈部肿瘤或与吸烟相关癌症(例如食管癌)的患者发生新的原发癌的风险增加。继续吸烟者、胸部放射治疗、烷化剂治疗也可增加原发性肺癌的风险。(5)肺癌家族史：一级亲属中有肺癌史的个体罹患肺癌的风险增加(RR为1.8)。(6)慢性肺部疾病：①慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)：慢阻肺增加肺癌发生风险可能与吸烟相关，但有慢性支气管炎和肺气肿家族史、非吸烟的慢阻肺患者肺癌的危险性仍然增加；②肺纤维化：弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的风险增加8.25倍；③肺结核：肺内存在陈旧性结核病灶的患者肺癌发生风险增大。

因此，对具有以下肺癌高危因素的人群，不但在有症状时应该密切检查，还建议年度体检筛查早期肺癌：年龄55～80岁；吸烟指数≥400年支(或20包年)；高危职业接触史；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢阻肺、弥漫性肺纤维化[4]和肺结核病史。鉴于中国人群的吸烟状况、环境因素和慢性肺部疾病发病率等与西方国家有所不同，肺癌筛查的年龄限定可根据各单位临床实践需求有所调整。

早期肺癌大多无症状和体征，当出现以下临床表现时应警惕肺癌的可能：(1)持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽；(2)痰血或咯血；(3)气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音；(4)发热，抗生素治疗效果不佳；(5)体重下降；(6)出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调；(7)出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

X线胸片普及率广，应用方便，辐射量小，但分辨率低，不易检出肺脏隐蔽部位的病灶和微小病灶，在早期肺癌的检出应用方面有一定局限性，因此，采用X线胸片加痰细胞学检查不推荐作为肺癌筛查的手段。

胸部CT是目前诊断肺癌的重要手段，可提示病变所在的部位和累及范围，可为区分其良、恶性提供重要参考意见。低剂量螺旋胸部CT(LDCT)可以有效发现早期肺癌[5,6]，已经逐步取代X线胸片成为较敏感的肺结节评估工具。当高度怀疑或明确诊断为肺癌时，仍需进行胸部增强CT检查。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的获取细胞学和组织学诊断的技术。LDCT较普通X线胸片可检出更多结节(包括早期癌)。美国国家肺癌筛查试验结果显示，LDCT筛查较X线胸片可降低高危人群肺癌病死率的20%[5]。LDCT分辨率高，无前后结构重叠，对小病灶和早期肺癌的检出率显著高于普通X线胸片，通过减低剂量减少了对受试者的潜在辐射损伤，同时也降低了对球管和探测器的损耗。但LDCT图像质量不如常规剂量CT，因此需要有经验的影像医生完成读片。对有阳性结果发现者需制定和遵循规范合理的后续随访计划，将LDCT假阳性和后续有创性诊断技术尽可能减至最低。建议基线和随访CT扫描的技术参数为：总辐射暴露剂量≤5 mSv，kVp为120，mAs≤60，机架旋转速度≤0.5，探测器准直径≤1.5 mm，扫描层厚≤3 mm(最好≤1.5 mm)，扫描间距≤层厚(3D或CAD辅助应用时需有50%重叠)，扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要造影剂。

LDCT检查发现肺内结节时，需描述所在部位(叶、段、是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件的单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)和形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)，标注结节所在图层编号。有既往检查结果者，需与历史影像结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间，若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。

有助于无创性鉴别良性和恶性结节，甚至还可为选择病灶进行活检或穿刺检查提供重要的参考价值，在高代谢的病灶处活检更容易得到可靠的结果。但鉴于其价格昂贵，不推荐作为常规检查。对直径5 mm以下的病灶或磨玻璃样阴影的诊断价值受到限制。

对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其为液性还是实性，并可在超声引导下穿刺活检。

与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系和发现脑实质或脑膜转移上有优势，而在发现肺内小病灶(直径4 cm病灶的诊断率可达50%～80%，但直径8 mm的肺结节，如果胸部透视下病灶亦可以显示，可行透视下TBLB，或结合外周超声支气管镜和磁导航系统协助定位活检；如果病灶位于外周肺组织，亦可在CT引导下行TBLB；如果为胸膜下病灶，可在B超引导下行TBLB。

3．无手术禁忌证、CT显示肺内病变进展且上述检查无法明确性质者，可行胸腔镜检查和治疗。

肺癌的早期发现需要呼吸内科、胸外科、影像医学科及病理科等多学科的有效沟通和紧密合作。对影像学随访、纤支镜检查或TBLB仍不能明确病变性质且高度怀疑恶性病变的患者，建议多学科共同讨论制定下一步诊疗计划。虽然对高度怀疑肺癌者手术切除有过度治疗的风险，但因延误手术造成转移则预后更差。为避免这种情况，需要仔细研究病史、无创和有创检查结果，结合流行病学、手术风险评估以及患者个人意愿，科学地评价病灶的良、恶性，并制定合理的诊断方案。

专家组成员(排名不分先后)：白春学、洪群英(复旦大学附属中山医院)；陈良安(解放军总医院)；韩宝惠、廖美琳(上海交通大学附属胸科医院)；胡成平(中南大学附属湘雅医院)；赫捷(中国医学科学院肿瘤医院)；黄建安(苏州大学附属第一医院)；李强(第二军医大学附属长海医院)；钟南山、李时悦(广州呼吸疾病研究所)；李为民(四川大学华西医院)；金发光(第四军医大学唐都医院)；钱桂生、吴国明(第三军医大学新桥医院)；宋勇(南京军区南京总医院)；王广发(北京大学第一医院)；王洁(北京肿瘤医院)；吴一龙(广东省人民医院)；谢灿茂(中山大学附属第一医院)；杨栓盈(西安交通大学第二附属医院)；于金明(山东省肿瘤医院)；周彩存(同济大学附属肺科医院)；周建英(浙江大学医学院附属第一医院)；张国桢(复旦大学附属华东医院)；张力(北京协和医院)；支修益(首都医科大学附属宣武医院)

(执笔：白春学，胡洁，周彩存，钱桂生)