秦永方：DRG/DIP成本如何核算与分析？

秦永方：DRG/DIP成本如何核算与分析？

秦永方：誉方医管创始人/首席顾问

提示：DRG/DIP支付方式改革的目的推动医院内部运营机制改革到位，更加重视精细化管理，更加重视成本控制，更加重视医疗服务技术价值提升。医院如何开展DRG/DIP成本核算，进行病种盈亏精益分析？目前使用DRG/DIP“盈亏”概念比较宽泛，有“医保补偿盈亏、边际成本盈亏、可控成本盈亏、直接成本盈亏、医疗业务成本盈亏、医疗全成本盈亏、还有绩效成本本盈亏”等算法，各家IT厂商核算的成本不一样盈亏结果自然也不同，在医院内部各部门使用的DRG/DIP盈亏算法也不统一，令管理者不知所措，甚至影响到医院的学科建设及医疗技术引进等重要决策。

1、DRG/DIP收入如何确认？

传统的收入确认方式是按照使用的药品耗材费用和发生的医疗项目确认，DRG/DIP支付方式下，是按照病案首页确认DRG/DIP权重/分值，结合区域预算情况，平时每月有预结算费率/点值，年终决算有调整的费率/点值，给医院确认DRG/DIP收入带来一定的不确定性。

例如某医保住院患者阑尾炎手术住院，先入院后交费，DIP分值为100分，预结算分值点值110元。

第一步：医保住院患者入院发生费用医院财务记账

借：应收款项--应收在院病人费用  10000

贷：业务收入--医疗收入--住院收入  10000

第二步：医保住院患者出院医院财务记账

借：应收款项--应收医保款记账收入  8000

现金（银行存款）--患者自费（补差） 2000

贷：应收款项--应收在院病人费用  10000

第三步：医保月度预结算费用医院财务记账

借：银行存款--医保预结算  8000

贷；应收款项--应收医保款记账收入  8000

第四步：医保年终决算费用医院财务记账（假设清算分值点值为120元）

借：银行存款--医保清算补差  1000

贷：业务收入--医疗收入--住院收入--结算差额  1000

医保年终决算费用医院财务记账（假设清算分值点值为105元）

借：业务收入--医疗收入--住院收入--结算差额  500

贷：应收款项--应收医保款记账收入  500

DRG收入确认与DIP收入确认一样，只是分值改为费率或点值不同而已。

2、DRG/DIP成本如何“五步算”？

DRG/DIP支付方式，是医保部门基于区域平均费用的标化，不是基于成本法，主要是因为医院不能提供DRG/DIP成本核算信息，或者提供的成本信息失真。

（1）为何DRG/DIP信息滞后不及时

在医院传统的成本核算中，大部分医院都做到了科室成本核算，真正做到病种成本核算的不多，只是部分医院在探索。由于DRG/DIP成本核算制度规范近两年才出台，医院在做DRG/DIP成本核算方面还存在诸多困难，主要包括：

第一，知识储备不足。DRG/DIP成本核算，涉及到医保结算政策变化，收入的确认按照

病案首页不是按照项目发生确认，许多财务人员对DRG/DIP结算政策的变化还不清楚，知识储备不充分。

第二，方法比较滞后。多数采取项目叠加法，花费许多人力物力财力，核算作业的“成

本”较大，涉及部门较多，各部门的利益“博弈”，导致核算的成本不真实。

第三，信息化不支持。医院传统的成本核算软件，以财务为主线，没有涉及到业务领域，

例如DRG/DIP分组、质控、HIS数据等不能“互联互通”导致业财不能融合。

第四，不能及时提供如管理决策信息。DRG/DIP成本核算下一年才能出结果，成为事后

的沉淀成本，不能为管理决策提供及时的决策参考。导致财务部门工作非常被动，为算成本而算成本，按照完全项目叠加成本，许多成为沉淀的无限成本（例如不合理用药、用材、过度检查和治疗），不能管理关口前移。

（2）为何DRG/DIP成本信息失真

DRG/DIP成本核算的最小单元是病种成本，由于病种成本核算有“自上而下、自下而上、参数分配”多种方法，无论哪种方法，对会计核算规范提出了较大的挑战。目前会计核算不规范主要反映在几个方面.

第一，医保清算时差导致成本核算失真。DRG/DIP一般是下一年度上半年才能清算，年终清算后医院才知道医保奖励和扣款，成为或有权益和负债，导致当年的DRG/DIP收入核算不确定，导致的成本核算失真。

第二，物流核算不规范导致成本核算失真。部分医院由于物流管理不规范，科室直接申请使用耗材，供应商送到科室使用，导致HIS数据已经作为收入实现，医院仓储入出库手续不能及时办理，财务不能反映欠账，导致“虚盈实亏”，一些医院甚至作为调整结余的手段，导致成本核算失真。

第三，工资延迟开支导致成本核算失真。一些医院由于资金紧张，工资或绩效工资发放延迟，财务不能及时确认费用支出，导致人工成本核算失真。

第四，固定资产验收延迟导致成本核算失真。一些基建项目或大型医疗设备投资，不能及时办理验收入账，导致成本核算失真。

（3）为何DRG/DIP成本核算要“五步算”

基于DRG/DIP成本核算基础情况的不同，从不同管理需求出发，按照五步算，较少因为成本核算失真对管理决策的影响。

第一步，DRG/DIP药材费用核算。主要是基于对收费的药品和可收费的耗材核算，便于分析收入结构变化情况，评价主诊医师的医疗服务行为。

第二步，DRG/DIP药耗成本核算。DRG/DIP付费，医院不但要算清收费的药材费用，还要算清“不收费”的药品耗材费用，不收费的不但包括本科室的，还包括协同医技科室、平台科室的药品耗材，这些都需要医院支付给供应商。

第三步，DRG/DIP直接成本核算。DRG/DIP包括主诊科室的其他可控成本，还包括分摊医技及平台科室的可控成本。

第四步，DRG/DIP医疗业务成本。DRG/DIP直接成本，加上分摊的医辅科室的成本，成为医疗业务成本。

第五步，DRG/DIP医疗全成本核算。DRG/DIP医疗业务成本，加上管理费用分摊，成为医疗全成本。

“五步算”目的就是为医院成本管理决策提供更加精准的信息。

3、DRG/DIP盈亏核算为何采取“四步法”？

通过DRG/DIP成本“五步算”，可以采取“四步法”DRG/DIP盈亏核算，为正确评价DRG/DIP经济价值提供更加详实的决策参考信息。

（1）DRG/DIP边际盈亏分析

DRG/DIP边际盈亏=DRG/DIP预结算收入（或清算收入）-DRG/DIP药耗成本

DRG/DIP边际盈亏率=DRG/DIP边际盈亏/DRG/DIP预结算收入（或清算收入）×100%

通过核算DRG/DIP收入与药材成本比较分析，可以了解DRG/DIP边际盈亏情况，医院可支配资金情况，为降低药材费用，以及病种结构调整提供决策参考依据。

（2）DRG/DIP直接盈亏分析

DRG/DIP直接盈亏=DRG/DIP预结算收入（或清算收入）-DRG/DIP直接成本

DRG/DIP直接盈亏率=DRG/DIP直接盈亏/DRG/DIP预结算收入（或清算收入）×100%

通过核算DRG/DIP收入与直接成本比较分析，可以了解DRG/DIP直接贡献情况，为分析学科经济价值提供决策参考依据。

（3）DRG/DIP医疗毛盈亏分析

DRG/DIP医疗毛盈亏=DRG/DIP预结算收入（或清算收入）-DRG/DIP医疗业务成本

DRG/DIP医疗毛盈亏率=DRG/DIP医疗毛盈亏/DRG/DIP预结算收入（或清算收入）×100%

通过核算DRG/DIP收入与医疗业务成本比较分析，可以了解DRG/DIP医疗毛贡献情况，为内部绩效考核提供决策参考。

（4）DRG/DIP医疗净盈亏分析

DRG/DIP医疗净盈亏=DRG/DIP预结算收入（或清算收入）-DRG/DIP医疗业务成本

DRG/DIP医疗净盈亏率=DRG/DIP医疗净盈亏/DRG/DIP预结算收入（或清算收入）×100%

通过核算DRG/DIP收入与医疗全成本比较分析，可以了解DRG/DIP医疗净贡献情况，为评价科室绩效提供决策参考。

3、DRG/DIP“四维度”价值如何分析？

DRG/DIP支付制度改革的主要目的是，控制成本和提供医疗服务技术能力，以上我们通过成本核算为成本控制提供了决策信息，医院的可续发展关键在医疗技术服务能力，因此，要开展DRG/DIP“四维度”价值分析。

围绕DRG/DIP病种“临床价值、社会价值、患者价值和经济价值”进行四象限“波士顿”分析，便于病种结构调整，有利于加强学科建设。

（1）临床价值分析

按照DRG/DIP入组数量和CMI值情况，采取波士顿四象限分析，对于DRG/DIP入组数量多和CMI值高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DRG/DIP数量少和CMI值贡献度低的第四象限的DIP病种，应重点控费降本，加大病种结构调整。

（2）社会价值分析

对于DRG/DIP病种数量多\次均经济贡献度低和CMI值低的病种，考虑病种聚合度高，谁效益好，经济价值总值贡献度高，应列为医院优势病种管理。

（3）患者价值分析

主要分析患者住院时间、自付率和患者满意度，开展分析，改善医疗服务，提高医院的竞争力。

（4）经济价值分析

按照DRG/DIP入组数量和经济贡献度，采取波士顿四象限分析，对于DRG/DIP入组数量多和经济贡献度高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DRG/DIP数量少和经济贡献度低的第四象限的，应重点控费降本，加大病种结构调整。

总之，通过DRG/DIP成本“盈亏”核算，“临床价值、社会价值、患者价值和经济价值”进行四象限“波士顿”分析，分析医院“战略病种、优势病种、适应病种、劣势病种”，为医院病种结构调整提供数据支持。DRG/DIP医保付费新时代，赋能医院精益运营时不我待。