施工总承包主导的EPC模式下医疗专项工程设计的工作推进流程

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随着现代医院建设的发展与运营管理需求的提升，对于医院相关的医疗专项工程的要求日益提高，项目的基础建设目标和的医院的运营效率所受医疗专项系统工程的影响也日益明显。在施工总承包主导的EPC新建医院项目中，对于各个医疗专项系统工程设计的过程管理成为了重点。其中对于净化工程、实验室通风工程、防护屏蔽工程以及特殊科室的装饰工程都涉及到多专业的协同交叉。物流传输系统、医用气体系统、医用纯水系统由于系统延伸较广，也涉及到与整个建筑相关专业的交叉配合。但针对不同医疗专项系统工程的形式和特点，可以从相应的设计工作、决策流程上总结出共同点，为不同的项目的医疗专项工程设计工作推进提供合理选择。

1、引言

EPC模式作为国际通行的工程建设管理模式，是目前我国推行总承包模式中最主要的一种，具有提高工程建设速度、降低工程投资、保证工程质量等优势。近年来，采用EPC模式建设医院的项目明显增加。工程总承包EPC（Engineering设计、Procurement采购、Construction施工）是指总承包单位按照与建设单位签订的合同，对项目建设的设计、采购、施工全过程承包，并对质量、安全、进度、造价全面负责的工程承包组织形式。因医院项目配套工程多样、专业施工复杂、影响因素众多、资源配置多元，组织协调与管理难度较大。EPC模式则通过设计、采购、施工等各阶段工作的深度融合、交叉，能够将三者的优势充分激发出来，形成一种互补的局面，有利于发挥EPC承包企业的技术和管理优势，将施工中的弊端消除，实现设计管理的高效化，提升工程建设水平，从而提高医院建设项目的管理效率。

目前适合承担医院EPC项目的单位主要有大型施工总承包企业、综合性的设计单位和工程项目管理单位。从实际组织实施和协调能力考虑，基本认为大型的施工总承包企业优势更加明显：一是施工总承包企业不仅具有施工资质，作为大型企业还具备相应的工程设计资质并组建了设计团队，建立并积累了成熟的采购体系；二是组织施工的能力强，项目管理体系完备、项目管理专业人员组织施工经验多；三是可调动、协调的资源丰富，相应的财务、风险承担能力强。

即使在这样的优势下，也依然有其局限性。由施工企业作为总承包单位的模式下，鉴于其专业特长、实施能力等方面的限制，在医院建设项目合同执行的过程中不可避免地采用分包方式实施。而医疗专项工程作为专业性强，集成度高，且对医院运营有重大影响的工程项目自然而然也更容易成为一个医院单项工程中众多分包工程中的一部分。

2、医疗专项工程行业现状

中国的医院建设是在上个世纪九十年代开始有规划的发展，在二十一世纪初期开始尊重医用工程行业，追求医院的体量与运转效率的大发展。在此大跃进的发展时期，医院内各专项各系统的建设也进入了逐步完善的过程中，国内的医疗专项工程按照专业系统和应用场景来划分，种类繁多，主要形成了由医用净化工程、实验室工程、医用气体工程、医用纯水系统、物流传输系统、污水处理系统、辐射防护工程、智能污物收集系统等构成的八大医疗专项系统。

2.1 医疗专项工程建设决策过程中涉及的相关单位

医院建设项目参与方众多，这些参与方构成的整体组织机构比较复杂，不同的项目参与方整体的组织结构会存在一些差异，总结这些项目的共性是以业主方为核心的参与各方组织结构。本文中所描述的相关单位不包括发改委、建委、卫健委、审计局这些对医院建设项目主要批准、审计、项目实施的上层决策者。

医院作为使用方接受卫健委的管理，医院方需要负责现状情况及发展规划，前期配套征询，协助咨询机构编制项目建议书和可行性研究报告，根据项目提出医疗、科研、教学等使用要求，并同业主方做好医疗工艺要求和图纸的确认工作。医院主要领导参与项目重大决策工作，安排基建管理人员在业主方领导下参与建设项目全过程管理工作，负责工程质量保修期的管理工作和医院开业的各项工作，与医院各有关部门进行沟通联系。

《中华人民共和国建筑法》《建筑工程安全生产管理条例》《建筑工程质量管理条例》等法律法规中，都将业主称为建设单位。从医院建设的角度来看，建设单位的概念，即是出资方同时又是建设管理方，是项目实施的具体管理实体，建立、健全组织体系是项目目标取得实现的必要保证措施，是建设和管理好工程项目关键。在政府投资项目中，作为建设单位通常还可能引入项目代管单位，代管单位接受建设单位委托，代业主行使项目的管理权力。

建筑设计单位具有合法设计资质，对相应的工程项目承担设计责任。设计单位在医院建设项目设计过程中采用设计总负责人制，由设计总负责人、总（副）工程师、专业负责人及设计人员等组成项目设计组。专业的设置和分工保持相对稳定以利于行政管理、专业基础工作和技术设备充分利用及提高技术水平。在此条件下，不论各个医疗专项工程的实际设计工作由谁进行，最终必须以相应项目的建筑设计单位签章出图才能正式生效。

施工总承包一般包括土建、安装等工程，原则上工程施工部分只有一个总承包单位，装饰、安装部分可以在法律条件允许下分包给第三方施工单位。在此原则下，各医疗专项工程单位在合同承包范围内直接对施工总承包单位负责。

由于医疗专项工程的专业性强、集成度高，且对医院运营有重大影响，故医疗专项单位对相应专项工程项目的工程设计、材料及设备采购和施工实行全过程的承包服务。

在医院项目建设过程中，还可能涉及到其他单位对医疗专项工程相关的决策产生影响。例如，凡是涉及核技术利用的工程项目须进行相应的建设项目环境影响评价、建设项目职业病危害放射防护预评价以及、建设项目职业病危害放射防护控制效果评价，与之对应的主要工作和决策建议分别由环评单位、放射卫生技术服务机构来进行。

关于医院建设过程中对医疗专项工程产生间接影响的相关单位还有很多，在此不进行过多赘述。

2.2 医疗专项工程设计的现状

从建筑设计行业来看，我国现有大部分建筑设计机构虽然具备非常完善的行业资质，但是只有少数以医院项目为核心的机构才有可能发展医疗专项工程的设计业务，其中真正具备完善的医疗专项工程设计能力的更是少之又少。大多数设计院仅承接医院设计项目中的建筑设计业务，对医疗专项工程仅进行相应的提资、配合调整建筑条件等辅助工作，即便承接项目服务范围包含医疗专项工程设计，也是通过分包给合作的专项单位的方式来完成设计任务。对于少部分具备医疗专项工程设计业务能力的机构，虽然可以进行初步设计，却无法深化到施工图细部做法。究其根本，原因在于设计阶段无法预知专项招标阶段才能确定的最终中标进行实施的专项厂家，由于同一类的医疗专项不同厂家的产品规格、施工做法也不尽相同。因此即便建筑设计机构承揽医疗专项工程的设计业务，在自身能力范围内也仅限于设计到专项工程招标图的深度。

从相关的医疗专项工程行业来看，基本上所有专项单位都具备自身专项工程范围的设计、采购、施工、调试等一系列的专业服务能力。因此专项单位自身的工程设计与施工做法的内容是高度一致的。相较于这样一个优点，对于专项单位的设计来说，劣势也显得尤为突出。专项厂家虽然对单一的系统工程专业化程度高，但是对于建筑设计工作中涉及的众多规范和相关知识并不熟知。因此要完成一个好的医疗专项工程设计工作，需要专业的建筑设计机构介入其中，从建筑工程角度进行审核和把控。

鉴于上述情况，在目前施工总承包主导的EPC模式下的医院建设项目中形成了最常见可行性最高的工作机制，即由医疗专项厂家进行施工图深化设计，在过程中由建筑设计机构参与审核，最终通过建筑设计机构将稳定的设计成果进行签章出图生效，以此来指导专项工程施工阶段的工作。

3、医院建设过程中专项设计工作的难点和常见问题

从上述第2小节中可以知道，在现有的常规建设模式下，行业之间自发形成了由专项单位进行深化设计，再通过建筑设计机构进行审核出图的工作推进模式。这种工作机制在国内项目中最为普遍，但同时也存在很多的弊病，究其根本原因在于专项设计流程被拆分到设计机构与专项单位两种不同产业链位置和不同业态类型的组织机构去分层执行。下面通过对设计过程中发生的常见问题和现象进行举例分析以求找出可以优化的方法。

3.1 设计结果不满足院感要求或医用需求

在施工总承包主导的EPC模式下的医疗专项设计经常出现不满足院感要求或不满足输出医院的医务人员使用需求的情况。这是由于传统建筑设计机构对于建筑审美和建筑相关法律和规范条文的内容了然于胸，而对医院的院感要求和医务人员的医疗行为和使用需求的理解有限，此模式下由建筑设计机构进行设计内容的审核和出图，而建筑设计机构的主观认知会主导医疗专项设计的方向与使用目标偏差较大。

3.2 专业与专业、专项与专项之间交圈搭接的问题

在医疗专项设计的实践过程中，普遍会存在专项系统的各个专业之间、专项系统与其他专项系统之间以及专项系统与整个医院建筑机电专业之间存在的交圈搭界的问题。具体问题通常在项目的不同时段体现在项目建设过程的多个方面，例如：医用气体系统工程与净化专项工程设计界面的划分问题、建筑排烟系统在净化专项工程和实验室专项工程空间内的交圈碰撞问题、建筑楼宇智能化系统工程与各个医疗专项系统工程智能化控制部分的界面冲突问题等。

以上问题产生的原因在于建筑设计单位的项目设计组织机构是为完成特定项目的设计任务而组织的机构，设计单位在医院建设项目设计过程中采用设计总负责人制，由设计总负责人、总（副）工程师、专业负责人及设计人员等组成项目设计组。专业的设置和分工保持相对稳定以利于行政管理、专业基础工作，这样的架构在医疗专项系统工程的设计审核过程中也存在一些不利的影响。

3.3 阶段性设计决策成果被推翻返工的问题

从上述第2小节中可以知道，医疗专项的建设和使用涉及到的相关单位众多，相关单位中内部也可能存在不同职能部门的划分。因此，医疗专项工程设计的过程也是一个群策群力、群体决策的过程，在这样一个过程中，专项单位作为该系统工程设计的执行单位，往往会携带更多的主观意向。有的专项单位更加注重使用者的功能体验，有的专项单位更加注重和同业主即施工总承包单位的造价成本考量，一旦在沟通和决策的过程中有一个或多个应当参与的相关单位不在场，沟通漏斗的效应将会明显放大，可能在后期才有相关单位意识到自己错过某些关键阶段的决策，导致之前阶段的大量工作成果被推翻。这种现象其实在其他类型的建设工程项目中也是时常出现，设计变更或者工程返工的原因往往不是设计水平的不足，更多的情况是因为决策阶段的工作不到位。

3.4 专项单位越过其他参建单位直接对接医院而导致的其他问题

专项单位作为深化设计的执行者，存在在未告知项目其他参见单位的情况下直接对接使用者即院方医务人员的情况，在此过程中形成的各种设计需求和设计调整未得到到其他参见单位如建筑设计院、项目建设单位、项目管理单位的审核和同意，由此导致设计决策的主观性和后期设计成果被推翻的极大可能性。这种现象的起因可能是因为从医用工程行业视角来看，过去许多专项工程项目是通过医院由专项EPC项目形式或者设备采购的形式自行招标采购，医院作为医疗专项项目的直接甲方的印象长期存在于各个专项工程单位的印象中。随着越来越多的医疗专项工程通过施工总承包单位进行分包，相应的工作推进流程也应进行针对性的改变。

4、专项工程设计工作中的流程优化

正是由于施工总承包主导的EPC模式在我国医院建设项目中越来越盛行，在这种项目环境下专项设计工作流程也应当适应性的做出优化，以解决上述呈现的诸多问题，尤其是众多参建单位和其他相关单位在决策过程中产生的困难。虽然对于医院建设项目来说需要配置的专项系统众多，各个专业方向之间也是大相径庭，但是从管理角度依然可以形成一个普遍适用的工作流程来尽可能远离上文中所提到的诸多风险因素，使整个专项系统工程在质量、进度、投资等各项维度上得以避免出现失控的情况。

从上文中的叙述可以了解到，在施工总承包单为主导的EPC项目模式下，专项单位对项目的介入是需要要建立在与施工总承包单位合作关系的基础上。因此在施工总承包单位完成相应医疗专项的招标采购工作和项目分包合同关系确立以后，专项单位需要在正式开展工作前在各个参建单位面前有一个亮相，由总承包单位通过会议的形式做正式介绍，宣布由医疗专项单位来正式参与到下一阶段的项目工作，为专项工程项目的各种相关配合的工作提供前置条件。

和其他工程一样，医疗专项施工单位在进行深化设计和施工之前，对正式发布的医疗专项工程招标图进行消化，过程中如有相关问题应以书面形式主动公开的提交出对设计院招标图设计内容的质疑。设计院出具的招标设计作为根本性依据为施工图设计指明了系统深化设计的方向，同时也明确了的后续工程的边界。

而作为医疗专项系统工程施工设计签章出图的最终责任方，为了更好地推进深化设计工作，同时也为了尽可能避免风险，设计单位应当对医疗专项招标设计图内容向施工单位进行技术交底，并针对专项单位提出的相关设计问题作出正面的答疑回复。技术交底的内容尽可能全面，除针对单一医疗专项系统工程本身的设计要点外，应该涵盖上文第3小节中提到的各建筑相关专业之间、各专项系统之间交圈搭界存在问题，交底和答疑的最终结果应该以书面形式正式提供到各个相关的参见单位。

在完成技术交底和设计答疑的基础上，相应专项单位应该严格遵从技术交底的一致结论和精神来落实施工图的深化设计。在此过程中，各单位尽可能提供深化设计所需的相关资料和项目情况给到专项单位，同时也要避免出现专项单位在深化设计过程中越过其他参建单位单独对接医院需求的情况发生。

在专项单位的深化设计工作完成之后，应当由施工总承包单位在第一时间将设计图提供给包括造价咨询在内的各个参建单位，在各单位得出各自的审查意见后，建议由建设单位或代管单位牵头组织会议，将各自的意见进行充分的讨论汇总，形成统一的书面意见，以供专项单位进行设计调整。通常设计审查和修改的工作会进行多次，建议在最终设计趋于稳定之后再提供给使用单位即医院来进行确认。在包含医院在内的各单位对设计内容确认无误的条件，设计院签章出图，以次指导后续医疗专项系统工程的施工。

6、结语

现在医院的床位数和体量越来越大，在施工单位主导的EPC模式下对医疗专项系统工程的拆分越来越细致，发包数量也越来越多，在满足医院建设资金条件的的前提下，应该尽可能早的确定医疗专项单位和相应的设备厂家，为各个医疗专项的设计留出更充分的设计时间和相互配合的空间。现在市场上较多的医疗专项单位，除了具备单一的净化工程范围内的设计、施工能力之外，也承揽与之相关联的实验室通风工程、防护屏蔽工程、医用气体管道安装工程等业务。基于这样的行业情况，为了便于设计阶段的管理和协调，同时也为了减少设计过程中因组织结构产生困难，以此保证更好的设计进度和设计成果，建议在施工单位主导的EPC模式下尽可能严格控制医疗专项系统工程的拆包数量。在参与决策和设计执行的单位数量越少的情况下，本文所描述的医疗专项工程设计的工作流程推进会变得更加顺利。

随着现代医院建设的发展与运营管理需求的，对于医院相关的医疗专项工程的要求日益提高，项目的基础建设目标和的医院的运营效率所受医疗专项系统工程的影响也日益明显。在施工总承包主导的EPC新建医院项目中，对于各个医疗专项系统工程设计的过程管理成为了重点。其中对于净化工程、实验室通风工程、防护屏蔽工程以及特殊科室的装饰工程都涉及到多专业的协同交叉。物流传输系统、医用气体系统、医用纯水系统由于系统延伸较广，也涉及到与整个建筑相关专业的交叉配合。但针对不同医疗专项系统工程的形式和特点，可以从相应的设计工作、决策流程上总结出共同点，为不同的项目的医疗专项工程设计工作推进提供合理选择。

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