医患沟通的基本技能

一、言语沟通技能

良好的语言理解和语言表达能力是医护人员职业胜任力的基本要求，其中有医德内涵的表达，有医疗水平的呈现，因而是医患合作的基础。在繁杂的临床工作中，医护人员应当熟练运用职业性语言，这其中包括了医疗性语言、安慰和鼓励性语言、劝导性语言、积极的暗示性语言、指令性语言及朋友性语言等。医护人员每天面对患方，不但要善于使用美好的语言，避免伤害性的语言，还要讲究语言技巧。

1.运用得体的称呼  合适的称呼是建立医患良好沟通的起点。称呼得体，会给患者以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医护人员称呼患者的原则是：尊重为先，要根据患者身份、职业、年龄等具体情况，因人而异，力求恰当地表达出医护人员对患者的尊重。鼓励与患者谈及其配偶或家属，适当用敬称，以示尊重。但在治疗和护理的关键环节上，可直呼姓名，如术前核对手术患者、输液核实给药等。这样做的目的是核实患者信息，保证治疗准确无误。在非治疗过程中，不可用床号取代称谓。

2.通俗表达  医学术语对于没有受过医学教育的患者来说，过多的专业术语会阻碍患者对医生所传达信息的理解。每一位患者都希望“清清楚楚就医，明明白白治疗”，所以特别需要医生通俗表达医学知识，保证患者能够清楚自己的患病信息、认同自己的治疗方案，理解医生所做的努力。对于必须使用的医疗专业术语，医生要多用图片、模型或录像给予形象化的解释说明。

3.讲究言语交流技巧

（1）态度和蔼，语气亲切平缓：态度亲切和蔼、语气平缓得当是良好沟通的先决条件。处在病痛中的患者总是比正常状态下更脆弱、更敏感，同一句话，以不同的语气并伴随不同的表情和动作，会使之产生完全不同的感受。一句冷淡、生硬的话语会使其产生悲观或激动的情绪；而随和亲切的语气会使患者感到莫大的关怀和温暖、支持和鼓励（图4-1）。

图4-1　真情问候

（2）多倾听：在人际沟通中，倾听是准确获取信息、促进对话、向对方表达尊重、建立良好关系的核心技能。在医患交流对话中，特别需要医护人员保持倾听的状态，这是医患交流的基本要求。医护人员在交流中如果能够对患者的陈述有更多地倾听，将有助于准确、全面地收集患者信息，了解患者真实的状态，赢得患者的信任与合作。良好的倾听姿态体现在：

1）温和的目光交流。

2）注视患者眼睛及面部。

3）观察患者肢体语言。

4）不随意打断或阻止患者的叙述。

5）伴随声音附和或表示“我知道了”“是这样啊”等。

6）必要时提醒患者说明某个症状和问题。

（3）多用开放式提问：在与患者交流时，应多用“开放式”提问，适当用“封闭式”提问，必须避免“审问式”提问。“开放式”提问可以使患者有主动、自由表达自己的可能，便于全面了解患者的病情、感受和想法。“封闭式”提问只允许患者回答“是”与“否”，便于医务人员快速有效地了解疾病的情况。通常医生可根据医患谈话内容交替使用这两种方式。“审问式”提问往往是以命令的口气要求对方“必须说出……”，或“必须承认……”，或者用反问的方式“你怎么会……”，这样的提问方式会让对方感受到压力，产生“被胁迫”的感觉，这种提问方式对医患关系具有破坏性作用。

（4）创设乐观语境：对有些患者可以适当运用幽默语言，表现出乐观向上、轻松诙谐，如用善意、鼓励、得体的玩笑调剂病房的气氛等，这会像阳光一样驱散患者心中的乌云，对患者产生意想不到的良好效果，增强患者的自信心，重新树立自我。

4.杜绝伤害性语言  在整个医疗过程中，医护人员要有意识地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对预后不良的患者告知病情要谨慎，以减少患者的恐惧。可以先和家属沟通，以期得到患者家属的配合。伤害性语言会通过大脑皮质与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡，可引起或加重病情。医患沟通时应杜绝使用以下几种伤害性语言：

（1）直接伤害性语言：如“你怎么这么不懂道理？”

（2）消极暗示性语言：“你怎么这么迟才来看病？”“准备后事吧！”等。

（3）窃窃私语。

5.不评价他人  诊疗工作由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的诊断和治疗是一个复杂的过程，故不要随随便便评价他人的诊疗，否则常会导致患者的不信任，甚至引发医疗纠纷。

6.门诊沟通的正确用语和忌语（图4-2）

图4-2　细心提醒



（1）门诊沟通的正确常用语

——您好！请坐，请问哪里不舒服？

——您怎么不好？

——您这次来主要想解决什么问题？

——目前您感觉最不好的是什么？

——您是第一次来我们医院看病吗？

——您是复诊患者吧，上次用药（治疗）后好些了吗？

——您请放松，不要紧张，让我为您做个检查。

——不要急，慢慢说。

——不要难过，您的病经过治疗是可以缓解（治好、好转）的。

——我为您开了些检查和检验单，请您按要求进行，有什么不清楚的尽可以问。

——回去后请按要求服药，在这个过程中如果病情有变化可随时来就诊。

——谢谢您的信任（合作）！

（2）门诊常见忌语

——快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清！

——去躺在检查床上，动作快点！把衣服脱掉！

——医学上的东西跟你说了你也不懂！

——你为什么不听医生的话？下次再这样就不要来看病了。

——不做检查，你自己倒霉。

——为什么不坚持服药？有问题你自己负责！

——太啰嗦了，你到底想说什么？

——你是医生啊？还是我是医生啊？到底谁听谁的？

——我已经交代得够清楚的了，你怎么还不明白？

——我们只管看病，其他事情管不了。

——要不要再来，你自己定，我们不好说。

——你看了那么多医院不也没看好吗？我又不是神仙。

7.病房沟通的正确用语和忌语

（1）病房沟通的正确常用语

——您好！今天刚来的吧，您叫××（姓名）吗？我们来认识一下，我是您的管床（住院、主治）医师/责任护士，我叫××（姓名），您有任何问题请找我，好吗？

——可以谈谈您的病情和诊疗经过吗？

——请您躺下，让我来为您做个体格检查（治疗）。

——好的，就这样，放松些，不要紧张。

——放心，我们会认真研究您的病情，并制订一个适合您的治疗方案。

——我们认为您的病是×××（病名），这种病主要是……（原因），经过适当地治疗，您会好起来的。

——您今天好些吗？昨晚睡得怎样？

——服药后可有什么不舒服？

——这儿的环境您还适应吗？饭菜还合口味吗？

——今天（或具体哪一天）我们为您安排了×××检查（检查名），请您按要求做好准备（空腹、灌肠等）

——这种治疗（检查）基本上是安全的，您不必紧张。

——这项检查需要您的配合，请您深呼吸（屏气，其他要求）。

——来，我们来谈谈您下一步的治疗计划。

——您需要在这份医疗文件上签字（知情同意书、特殊检查单、输血同意书、手术同意书、特殊治疗同样书等）。

——谢谢您的合作（配合）！

（2）病房沟通忌语

——你怎么进来的？谁让你住在这张床上的？

——你要守医院（病区）的规矩，听医生（护士）的话。

——不要动，忍着点，哪有治疗不痛苦的。

——听清楚了，按要求去做，否则出了问题你自己负责。

——这个字一定要签，否则没人敢为你开刀。

——你家里人呢？怎么这么不负责任！把你往医院一送就不管了。

——不要什么事儿都找医生（护士），有情况我们自己会来。

——生病（开刀）哪有不痛苦的，不要太娇气了。

——没事不要乱跑，在自己房间待着！

——该讲的我都讲了，你自己看着办吧。

——你要对你自己负责，别人没法儿帮你。

——快不起来，医院又不是你一个患者。

二、非言语沟通技能

非言语沟通主要是指非语词性沟通，包括面部表情、目光、身体姿势、肢体动作和行为、空间距离和方位等。在会谈信息的总效果中，语词占7％，音调占38％，而面部表情和身体动作占55％，后两者都是非言语沟通的方式。在医患沟通中，医生如能准确识别、理解并运用非言语信息，对提高医患沟通效率有重要帮助。

1.仪表举止  仪表是人的容貌、体形、神态、姿势、服饰、发型等综合表现，在一定程度上反映了一个人的精神面貌。对人们的初次交往来说极为重要，即所谓“第一印象”，往往会“先入为主”，并且还会影响以后的交往。医生的举手投足都影响着沟通，因为在医患接触时，患者首先感受的是医生的举止、风度、语言等外在的表现，和蔼可亲的言谈举止可使患者产生尊敬、信任的心理，增强战胜疾病的信心。医师必须养成举止谦和、文明礼貌的行为习惯。

2.目光与面部表情  对医生来说，一方面要善于发现患者目光中所提示的信息，感觉到患者的反馈信息，并能予以正确解释。另一方面要善于运用目光接触反作用于患者，使其受到鼓励和支持，促进良好交往。临床上，医生和患者交谈时，要用短促的目光接触以检验信息是否被患者所接受，从对方的回避视线、瞬间的目光接触等来判断对方的心理状态。医生应善于通过面部表情表达自己，更要细心观察患者的面部表情变化。“微笑是最美好的语言”，医生的微笑可以转化为患者心底的一缕阳光。尤其是面对不同文化背景和疾病的患者及家属，适度表现微笑这一重要的肢体语言十分重要。

3.身体姿势  身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方彼此的态度、关系和交谈的愿望。记住一些特殊姿势及其在不同环境下代表的含义是必要的，如微微欠身表示谦恭有礼等。患者真正的感觉经常由于医生凭主观意志而被忽略，通过观察身体动作可迅速了解患者的感觉。合理使用肢体语言，能以最有效的方式使患者感到医生对他们的关心与重视。医务人员应读懂患者身体姿势的含义，引导会谈的方向，控制节奏，理解、体谅患者并及时纠正其不良的心态，以利于有效沟通（图4-3）。

图4-3　各种身体姿势及其意义

4.语调表情  语调表情就是指人们说话时所用的语调、所强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅性以及抑扬顿挫等，它会起到帮助表达语意的效果。医务人员应留意判断，并重视这些信息在会谈中的意义。在言语沟通中，语调表情并不是孤立存在的，在医患会谈过程中，它与词语及其他非言语信息相互渗透、相互结合、共同发挥作用。在与患者沟通时，要注意语速和语态，要以亲切的语言和平缓的语速与患方沟通。

5.距离与方位  人际距离是交往双方之间的距离。有人将人际距离分为四种：亲密的距离，约0.5m以内，可感到对方的气味、呼吸，甚至体温；朋友的距离，约为0.5～1.2m；社交的距离，即相互认识的人之间，约为1.2～3.5m。医患会谈的距离应根据双方的关系和具体情况来掌握。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离，约一个手臂的长度，以避免面对面的直视。这种位置使患者和医生的目光可以自由地接触和分离，而不致尴尬和有压迫感。医护人员对患者表示安慰、安抚时，距离可近些。此外，医生和患者间的年龄、性别、身份不同也应该有不同的距离和方式（图4-4）。

图4-4　关怀

6.肢体接触  心理学研究表明，医患肢体接触的动作常常会对患者产生良好的效果。例如，为呕吐患者轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身以变换体位，搀扶患者下床活动，双手握住患者的手以示安慰或祝贺……这些都是明显表达医护人员善意的接触性沟通。

医疗服务的环境中，医护人员对患者直接实施医疗行为时，通常会有肢体接触。如果医护人员善于运用肢体接触，比如做身体检查时手法轻柔、寻找病灶时接触位置准确等，就能够传达医护人员对患者的关怀，快速地与患者建立起信任关心，对患者治疗疾病、康复身心发挥最直接、最关键的作用（图4-5）。

图4-5　爱心扶助

三、书面沟通技能

书面沟通是沟通双方借助文字、图画、图表等文字符号进行的沟通。书面沟通是医患交流重要的形式，重视医疗服务环节中的书面沟通，也是医患双方权利的有效维护。与语言沟通相比，书面沟通效率低、时间长，但书面沟通却具有是非分明、内容清晰可查、具体明确、具有证据力等众多优势，也是维护医患双方权益的重要保障。

（一）书面沟通的内容

（1）诊疗过程中各种医患沟通的知情同意书、协议书：医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，使患者和家属心中有数，能够得到他们的配合。每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录并签字。

（2）医学知识与健康教育资料：医院各专科可以根据自身专业的特点，将常见病的发病特点、治疗方法、预防措施、随访方法等制作成对患者的教育资料，使患者或家属可以随时取用。对医院规章制度、入院流程、出院流程等也可一并制成书面材料，免费发放给患者，或做成板报、宣传栏或发布在医院网站上，便于患者查询。在有针对性地医学知识教育中，医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者和家属的感性认识，使患方对诊疗过程理解并配合。

（3）对于残疾患者（盲人、聋哑人等）要采用特殊的书面形式进行沟通，如盲文或其他媒体形式等。

（二）书面沟通的技巧

（1）检查过程中的书面沟通：应避免形式化，重要的是与患方进行深层次的交流，而不是简单地让患者签字。在向患者或家属呈现书面材料的同时，要向患者讲明检查的要求、对疾病诊断的意义、检查时的注意事项、检查结果的含义等。特别对于一些有创伤的检查，必要时要陪同患者检查，稳定患者的情绪，取得患者的信任。

（2）治疗过程中的书面沟通：要向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费情况等。由于医学的不确定性，对于疾病的治疗可能有多种方案，治疗结果也是不确定的，故医务人员要用通俗的语言向患者说明各种治疗方案的利弊，让患者共同参与到治疗过程中去，参与治疗的选择，并在病历中有详细的记录，取得患者的支持和配合。在书面沟通过程中，只需要对治疗过程进行客观的描述记录，尽量避免对疾病可能的转归、治疗的效果等做肯定或否定的结论。

（3）对于手术协议书的签订：不能让患者理解为医务人员在躲避风险、规避责任。医务人员在与患者签订手术同意书时，最重要的一点要取得患者的信任，让患者认识到医患有着共同的目标——患者的康复，医务人员会尽心尽力。协议书上的手术风险要向患者解释清楚，这个过程最重要的是语言技巧，既要让患者坚定战胜疾病的信念，又要让患者对手术的风险有必要的理解，所以医务人员交代风险时，要着重交代医务人员对可能的手术风险的防范措施和应急预案。

（4）医患沟通中的书信往来：信函式的沟通和交流是较温馨的表达方式，能有效体现医者的真诚和善意，洋溢着浓郁的人文情愫和服务责任感，可以拉近医患之间的距离，融洽医患关系。信函应避免采用统一的电脑打印格式，最好采用手写，若是电脑打印，应签上发信人的姓名，以示对患者的尊重。

（三）医患沟通文件的内容格式

医患沟通文件主要是诊疗过程中的《医患沟通记录单》。每次确定治疗方案或做有创的检查时，都应在病历中有详细的医患沟通记录单，记录单应在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的实际内容，沟通结果、时间、地点及参加医护人员和患者及家属姓名。必须在记录单的结尾处请患者和家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。根据患者病情和治疗情况，一般每一份病历中应有3次以上有实质内容的沟通记录。以下为常见医患沟通记录单的内容格式。

入院首次医患沟通记录单

姓名：           住院号：                  

1.患者初步诊断： 

2.诊断依据： 

3.患者病情状况及病程阶段： 

4.建议患者初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）及费用估算： 

5.建议患者进一步治疗及检查的方案： 

6.拟行治疗时间： 

7.患者治疗风险、药物副作用及医疗处理办法： 

8.请患者及家属配合的事宜： 

9.谈话中患者需要了解的其他情况： 

 ●今日医生与患者        （或家属        ）就上述内容做了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。

   ●患者及家属不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：                          

            参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：

             参与沟通医师、护士签字： 

                              年   月   日      时    

 谈话地点：

住院治疗医患沟通记录单

姓名        住院号                    

1.患者目前诊断： 

2.患者已做的重要检查及结果： 

3.建议患者的治疗方案：

4.患者可能出现的并发症及处理办法： 

5.患者药物使用可能的不良反应及医疗处理办法：

6.谈话中患者需要了解的其他情况：

 ●今日医生与患者        （或家属        ）就上述内容做了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。

   ●患者及家属不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：                         

            参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：

             参与沟通医师、护士签字： 

                                    年   月   日      时    

谈话地点：

注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

手术后医患沟通记录单

姓名        住院号                      

1.患者手术大体过程，是否顺利、是否与术前诊断一致： 

2.患者术后诊断： 

3.术后主要治疗方案： 

4.患者术后需注意事项： 

5.请患方配合的事宜： 

6.谈话中患者需要了解的其他情况：

 ●今日医生与患者        （或家属        ）就上述内容做了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。

   ●患者及家属不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：                         

            参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：

             参与沟通医师、护士签字： 

                                       年   月   日      时      

谈话地点：

出院前医患沟通记录单 

姓名           住院号                      

1.简要描述治疗过程： 

2.患者出院前诊断： 

3.患者住院治疗效果： 

4.患者出院后注意事项： 

5.患者出院用药及用法： 

6.随访：

7.谈话中患者需要了解的其他情况：

   ●今日医生与患者        （或家属        ）就上述内容做了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。

    ●患者及家属不能完全接受医生的谈话内容，患者（及家属）的意见是：                         

            参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：

             参与沟通医师、护士签字： 

                                       年   月   日      时     

谈话地点：

                                              

四、同理心表达技能

1.同理心的含义和作用  同理心（empathy）也被译为“共情”，其含义就是设身处地理解对方的想法和感受，能站在对方的立场上处理问题。著名心理学家罗杰斯将其解释为能体验他人的精神世界，就好像那是自己的精神世界一样。在与他人沟通时，同理心有助于进入对方的精神领域，感受对方的内心世界，能将心比心地看待对方，体验对方的感受，并对对方的状态做出恰当地回应。同理心表达原是心理咨询要求的技能，后来被看作是所有良好沟通的必备技能。

在日常生活中我们常常说要“同情”别人，那么同理心和同情心的含义是否一致呢？无论是同理心还是同情心（sympathy）都是人际交往中的重要组成部分。在将英文“empathy”译成中文时，很多人就直接译成了“同情心”。实际上同理心与同情心是相互关联又相互区别的两个概念。同情更多是一种站在自己的视角或位置的情绪及情感反应，而“同理心”中则包含较多的理智成分，是一种能够进入对方视角或位置，并理解和分担对方精神世界负荷的能力。同理心与同情心都包含认知因素与情感因素，但各自包含的认知因素与情感因素比重不同。同理心和同情心又存在重叠部分，可理解为共情（compassion）或慈悲（图4-6）。

图4-6　同理心与同情心的关系

美国杰斐逊医学院医学教育与健康护理中心的Jon Velosk博士认为同理心与同情心这两个概念反映出人类不同的心理活动。这两种不同的心理活动，有不同的衡量标准，同时对于临床医生的治疗方案、药物使用以及治疗结果都有不同的影响，其中同理心的益处更多。

医务人员应该有同理心。世界医学教育联合会在《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺乏同理心应视作与技术不过关一样，是无能力的表现。”医务人员在沟通过程中善于运用同理心，能让患者感到自己被关注、被接纳、被尊重、被理解，从而更愿意与医生配合。进而会促进患者的自我表达，使其产生一种愉快感和满足感，有利于良好医患关系的建立。同理心有助于提高患者的依从性和治疗效果。医生如果缺乏同理心，容易使患者感受到伤害而失去对自己的信任，就很容易使沟通过程出现障碍，很难真正理解患者的需要，导致医生很难全面而准确地采集病史，所做出的治疗计划往往缺乏针对性。

2.同理心的表达方法  准确地表达同理心需要两种沟通技能，一是探究患者的感受；二是证实患者的感受。探究患者的感受，可以简单地询问患者：“你有什么感觉？”或问：“知道自己患有糖尿病，你有什么感受？”

如果患者向医生诉说他的感受，医生可以使用3种带有同理心的回应方式。

第一种方式是“正常化”，告诉患者他的感觉是正常的，让患者安心。如“任何一个患有这种疾病的人都会感到打击太沉重了”，或者说“有挫败感是很正常的，其他人也这样”。

第二种方式是“反应”（或确认），即对患者的话语做出反应，让他知道医生在倾听。例如：“你是说，自从患这种病后你一直都很痛苦？”这是一种进入患者内心世界、感同身受的过程。

第三种方式是“设身处地”帮助其解决问题。在患者不舒服的时候，教患者深呼吸，并和他一起做深呼吸。

为了更及时准确地向患者表达同理心，医生要做到：

（1）避免主观臆断，努力做到高层次的同理心反应。

（2）注意验证自己是否做到了共情。

（3）表达同理心要因人而异，适时适度。

（4）表达同理心要善于使用躯体语言。

（5）表达同理心要善于把握角色。

也就是说，医生在表达同理心时，要避免过分沉浸在对方的情景中，与患者同喜同悲，完全忘了自己的角色身份。这样容易使医生丧失客观公正的立场，对诊断和治疗产生错误的判断。医生在表达同理心时，要把握好自己的角色，要做到体验患者的内心“如同”体验自己的内心，但永远不要忘记自己是医生。

五、情绪管理技能

1.焦虑情绪管理  在生活中，几乎我们每个人都曾有过焦虑体验，它是一种不愉快的体验。美国精神病联合会给焦虑所下的定义是“由紧张的烦躁不安或身体症状所伴随的，对未来危险和不幸的忧虑预期”。低强度的焦虑对于调动人的积极性、主动性很有帮助，但是如果焦虑程度过高，则可能会对个体的工作、生活带来负面影响。在医疗过程中，患者的过度焦虑情绪会对治疗产生消极影响。过度焦虑的患者会拖延就医，很可能不遵从医嘱，以至延误病情。同时，焦虑本身带来的生理反应也会阻碍甚至加重原有的疾病症状。同样，医生的高焦虑情绪也存在许多负面效应，过度焦虑会导致治疗差错、职业倦怠和不良的医患关系。因此，临床医生需要掌握一些简单的焦虑管理方法，对患者、对自己的生活和职业发展都有很大帮助。

（1）焦虑的表现与识别：焦虑是一种特殊的心理状态，它的持续时间相对较长，焦虑反应会通过躯体、情绪、认知和行为反应表现出来。识别焦虑既可以通过观察，也可以采用心理量表进行评估。

1）躯体反应：当身体准备去应对一种威胁时，血压、心率、呼吸和血流速度都会提高或加快，而免疫和消化功能则会受到抑制，所以人在焦虑状态下的身体信号包括：心慌心悸、呼吸紧促、肠胃不适、疼痛和肌肉紧张。严重时还会出现脸色苍白、出汗、发抖、瞳孔放大、胃痉挛、身体疲惫或睡眠障碍。对于临床患者而言，他们经常误以为这些感觉是因为原有的疾病病情加重，因此会背上更加沉重的包袱，焦虑也会愈加严重。表4-1是一个简易的焦虑躯体症状表，可以帮助医务人员识别患者的焦虑。

表4-1  焦虑躯体症状表

症状

得分

症状

得分

1.心跳加剧、心律失常、心动过速

6.胸部有疼痛及紧绷感

2.出汗、发抖、面部红热

7.呕吐、恶心

3.感觉气短、呼吸困难

8.眩晕、头重脚轻，失去平衡感

4.哆嗦、颤抖

9.对自己和周围世界有不真实感

5.有窒息感

10.有麻木刺痛感

注：得分0=无，1=轻度，2=中度，3=重度；4=极度。

资料来源：大卫·伯恩斯.焦虑情绪调节手册.上海：学林出版社，2009.

2）情绪反应：个体有一种忧心忡忡、惶恐不安的感觉，就像脑子里有根弦绷得紧紧的，有种心惊肉跳的感觉。烦躁易怒，静不下来，感觉祸事临头。

3）认知反应：脑子里一直盘旋着某种危险将至的想法，如总是想到死。身体有不适感，担心自己是不是得了肿瘤。一想到死就非常害怕，感觉到身体某处和往常相比不一样，惴惴不安，而且这种想法特别难以消除。

4）行为反应：焦虑的行为表现包括行为退缩、改变睡眠习惯、走路脚步加快、丢三落四、做事容易出差错。

以上介绍了焦虑状态下的多种表现，这4个方面的表现经常同时存在，医务人员可通过仔细观察患者在上述4个方面的表现，来判断患者是否存在焦虑以及焦虑的程度。也可以采用焦虑评估量表来识别患者的焦虑状态。临床工作可以选用以下几个评估工具，焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、状态-特质焦虑问卷（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scales，HADS）。

（2）患者的焦虑情绪调节：在临床治疗阶段，一些处置方法如手术、抽血、打针、拔牙等很容易使患者产生过度恐慌或焦虑的情绪，会导致血压升高，阻碍治疗的顺利进行。在这种情况下，可以采用的焦虑调节方法有两种。

1）深呼吸法：这是最简便易行，而且很有效的放松技术。它是其他放松技术的基石，任何放松技术都离不开深呼吸。在临床工作中，如果患者因术前焦虑导致血压升高，医生可以指导患者做深呼吸，以降低血压。一位眼科医生发现，如果患者术前血压陡然升高，可以采用深呼吸法降压。他的做法是让患者静坐，连续做50次深呼吸，就可以将猛然升高的血压降低到正常值。

2）注意转移法：这种方法也非常简便，主要是通过医务人员与患者的交谈，将患者的注意力从恐慌对象转移到其他事情上，从而达到缓解焦虑的目的。下面是一个临床实例：

这是一台骨科手术，患者的踝关节于一年前因骨折做了内固定，现在需要手术取出当时用于固定的材料。由于手术范围小且患者情况适合，给患者做的是腰麻，也就是说患者在手术期间虽然感觉不到疼痛，但她的意识是清醒的。麻醉、消毒、铺单，手术有条不紊地进行着。患者没有发出声音，表情很凝重，感觉面部肌肉是僵直的。麻醉师首先发现了这点，他不动声色地把凳子搬近患者并坐下，拿了患者的病历翻看了一下，问道：“您是什么时候开始学习水墨画的？”患者愣了一下，说：“很长一段时间了，我觉得临摹水墨画可以陶冶性情，学习之后心变得平静许多。”麻醉师顺着患者的话题，继续跟她讨论着关于绘画的话题。当麻醉师需要查看监护填写数据而使讨论没法进行时，巡回护士也走近了患者，微笑着向她请教绘画的种种疑问。患者开始微笑，表情自然了很多。就在聊天的过程中，手术顺利地进行，当术者打完最后一个打结，告诉患者手术顺利完成时，患者很开心地说：“这么快啊，我聊着聊着居然就结束了？”

与焦虑患者的沟通最好选择一个专门的时间和场所，比如医生相对轻松，不会有其他患者或其他事情打扰。场所可以是病床边、专门的约谈室或医生的办公室，可以采用开放式和封闭式两种询问方法。开放性的询问如：“你现在感觉怎么样”，使用这种问句可以给患者非常大的诉说空间。如果医生从患者的言谈举止已经感觉到他的焦虑，可以直接使用封闭式的问句：“你好像心理压力挺大的？”“这病给您带来很大的精神负担，是吗？”倾听是了解焦虑的原因并表达关切的最好方式。倾听中要做到“设身处地”，即站在患者的角度来理解他们在诉说中表达的思想和情感。设身处地的听，出发点是为了了解而不是为了反馈。

针对患者关心的问题，医务人员尽可能多地提供信息支持，信息支持是降低患者不确定感的有效方法，因而也是降低患者焦虑的有效途径。

（3）医生的焦虑情绪调节：焦虑情绪的长期存在既有损医务人员的健康，也会波及医疗工作和医患关系，所以医务人员自身焦虑情绪的管理是一项重要的工作和生活技能。医务人员可以借鉴下列方法进行焦虑情绪的自我管理。

1）运用放松技术缓解焦虑：无论是长期的焦虑还是状态性的焦虑都可以通过放松技术加以缓解。放松技术有很多，不同的放松技术可以在不同的情形下运用。在患者焦虑情绪调节部分，介绍了深呼吸方法，该方法既适用于患者，也适用于医生本人。除此之外，还有一些放松方法医务人员可以使用，如渐进性的肌肉放松法、视觉或想象引导法，瑜伽和太极也都是很好的放松技术。

2）记录自己每日的情绪，纠正不合理思维方式：情绪管理的第一步是了解自己的情绪，焦虑情绪管理也不例外。当你感觉自己被焦虑情绪所笼罩的时候，可以采用情绪记录法来调节，记录与负性情绪相关的消极想法。比如，问自己“是什么想法让自己这么紧张不安？”“是什么想法让自己这么内疚？”借助这种自问自答方法找出与每一种负性情绪相关的消极思维，并尝试运用一种更加积极的、现实的想法来替代。记录建立积极想法之后，自己情绪上发生的变化。

3）将注意力转移到问题解决上：当医生头脑中频繁出现各种与任务相关的担忧时，建议你静下心来，评估所担忧的问题，针对解决问题的先后次序做出安排，并记录下来，逐项解决。

4）接受焦虑，进行正念减压练习：正念减压（mindfulness based stress reduction，MBSR）是由美国心理学家卡巴金创立的一种有效缓解压力的心理学技术，这里的正念是一种将意识停留在此时此刻感受上的能力。如果人们总是想着过去，就会不停地责备自己；如果总是担心未来，就会平添紧张和压力。但如果能够静下心来，关注此时此刻，就会使神经系统恢复平衡。正念减压是通过系统的冥想训练，使人们能够自我调节对压力的反应，以及由此带来的消极情绪。冥想练习能够帮助人们达到一种沉静状态，在这种状态下，个体的意识高度集中于当下，接受和了解应激事件，并不为其所困扰。正念减压的技术要求有：

 承认自己的焦虑想法和感受，不要像往常一样忽视、抗拒或控制这种情绪。

 你要做的就是像一个局外人一样，不做反应、不做评判地观察自己的感受。

 任凭担忧继续（let your worries go），当我们不想控制焦虑想法的时候，焦虑就会像天空的云朵慢慢散去。

 聚焦于此时此刻，专注于你身体的感受、呼吸的节奏、情绪的变化，以及你头脑中冒出的想法。

 一旦你发现自己被某种想法卡住了，就将你的注意力拉回到现在。

2.愤怒情绪管理  愤怒是人类的基本情绪，它和大量的负性事件及其不良后果联系在一起。著名心理学家Spielberger将愤怒定义为“由强度不断变化的感觉所构成的情绪状态，从轻微的苦恼或烦躁到强烈的愤怒再到暴怒。”其实，愤怒本身并不是什么坏事儿，但如果表现过于强烈，则容易出现破坏性结果。因此，愤怒情绪需要加以管理，既要管理自己的愤怒，也要管理他人的愤怒。愤怒可以有不同的表现，从情绪强度来看，愤怒从低强度到高强度表现为不满、生气、发火、暴怒。

（1）愤怒的类型与调节策略：在临床工作中，医务人员常常遭遇到患者的愤怒，有时候自己也会出现难以遏制的愤怒。无论是哪一方出现了愤怒情绪，医务人员都有必要敏锐地觉察到，并有效地加以管理。愤怒通常有3种表现形式，不同的形式应该采取不同的调节策略。

1）爆发的愤怒：这种愤怒一般来得突然而猛烈，愤怒的信号完全暴露在他人面前。无需特殊的努力，就可以清晰地感受到愤怒情绪的存在，以及它来势汹汹的状态。面红耳赤、高声指责（怎么回事？怎么会这样？）、说粗话、摔门、拍桌子等。

在临床实践中，医务人员要对爆发的愤怒保持足够的重视。当患者或患者家属爆发愤怒时，医务人员要保持冷静，不能以怒制怒、以暴制暴。当对方暴怒时，可以采用倾听的方法让其宣泄情绪，然后将其邀请到一个较安静的地方坐下来，了解他的抱怨、问题与诉求。以怒制怒通常会诱发暴力冲突。

在工作环境中要尽力避免出现爆发的愤怒，医务人员要善于识别身边那些急脾气的人，通常他们在候诊的时候很少安静地坐着等候，他们会不时地走来走去，隔一会儿就会探头查看自己排到第几了，或者隔一会儿就去询问到自己了没有。如果是住院期间，这类人一旦对医务人员的服务不满，就容易用愤怒情绪来表达自己的不满。

2）压抑的愤怒：我们常说的生闷气、憋气、窝火、愤懑或怒火中烧就属于压抑在内心的愤怒。尽管个体极力掩饰愤怒的外在表现，但我们仍然可以看到许多愤怒存在的外部线索。其中包括：

——拉长着脸，摆出一副冷面孔。

——斜楞着眼看人，或用眼睛瞪着人。

——调头走开。

——闷不作声。

在临床工作中，医务人员要对患者及其家属的上述表现保持高度的敏感性，比如当患者家属“冷着脸”找医生询问住院费清单项目时，这种面部表情意味着患者家属心中很可能积压着不满。此时，医务人员要保持认真、平和、关切的态度了解他的问题所在，引导其把压在心里的不满讲出来，如果是医务人员的问题或是医务人员可以帮助其解决的问题，应尽量给予帮助。如果是不能解决的，可以给出合理的解释并请其谅解。避免怨气累积是愤怒管理的重要策略。

3）被动-攻击型愤怒：被动-攻击型愤怒是指个体感觉自己受到伤害的时候产生的防御性反应。这是一种最难识别的愤怒，带有这类愤怒情绪的人表面看来很平静，会让事情过去。他们表面上不再说什么，但依旧怒满胸膛。他们会通过各种各样的被动攻击方式来宣泄心中的愤怒，例如拒绝报告相关信息，对相关人员挖苦讽刺、冷嘲热讽，故意挑刺或刁难，故意耽搁时间让别人等待。在临床上，患者或患者家属有时候会表现出被动-攻击型愤怒，这种愤怒形式的存在对医患关系具有非常大的破坏作用。被动-攻击型愤怒的先期心理背景是：

——个体感觉自己被冷落、被怠慢，自尊心受损。

——感觉自己受到了不公平的待遇。

——感觉自己被别人欺骗，或被别人刁难。

对于这类愤怒最好采取防御策略，这需要医务人员保持对患者的尊重，公平对待每一位患者，保持职业操守，做好沟通。

（2）与愤怒患者的沟通策略：愤怒的患者通常具有4个方面的特征，情绪化、对治疗和服务不满意、带有敌意的认知和想象、带有攻击性的言语和行为。与愤怒患者或家属的沟通应该针对以下几方面的特征采取有效的沟通策略。

1）环境安排：只要条件允许，尽可能将愤怒的患者或家属带到一个独立而安静的房间内，双方落座，最好保持一定的角度，不要面对面。这样既可以使双方都具有平等的感觉，又便于回避正面的冲突。如果在嘈杂、拥挤的楼道，或者人多的候诊大厅里与愤怒患者进行沟通，通常会使冲突升级。

2） 稳定患者的情绪：稳定患者的情绪就是我们平常所说的“熄火”。当患者愤怒情绪爆发时，情绪会异常激动，他们可能会怒气冲冲、暴跳如雷、横眉冷对。这个时候医务人员必须要管理好自己的情绪，保持冷静。使用平和的语言为对方消气、“熄火”，例如“别上火！”“您先别着急，别生气！”如果是你自己的言语或行为激起了患者的愤怒，给对方情绪有效降温的方法是采用幽默的方法示弱，比如“怎么？生我气了！抱歉……”。

3）倾听患者的抱怨，弄清问题所在：让患者把憋在肚子里的话讲出来，把积压在胸中的情绪发泄出来，倾听是最好的策略。当患者还没有将事情全部述说完毕之前，不要中途打断，也不要进行辩解，否则只会刺激患者一方的情绪。如果能让患者把要说的话及时表达出来，往往可以使对方有一种较为放松的感觉，心情上也转向平稳。

医务人员要仔细倾听患者抱怨的原因，确认问题所在。要认真了解事情的每一个细节，然后确认问题的症结所在。最好用纸笔将问题的重点记录下来，对于没有弄清的问题，在患者将事情说完之后，再进行询问。

4）表达同理心：同理心是消除愤怒源头的重要一步，也是针对患者愤怒情绪的最有效的反应。同理心代表着医务人员对患者需求和体验的理解，对患者立场和价值观念的接纳，也代表着医务人员与患者的感情同在。面对一个愤怒的患者，在某种程度上你得让这个生气的人知道，你听到、看到并理解他的感受。在他中止愤怒前，医务人员需要努力去了解患者的需求和愿望，表达你对他的理解。同理心的具体表达技能见本章节“四、同理心表达技能”。

5）分析与解释问题：很多时候，患者愤怒的起因来自于前期缺少沟通或沟通不畅。无论是缺少沟通还是沟通不畅带来的结果都是一样的，即患者不理解，甚至曲解了医务人员所做的工作。在这种情况下，要针对患者所抱怨的问题，进行耐心地分析和解释。如果是因为客观原因造成的问题，比如床位少，医务人员工作量大，造成了拖延和等待，这类问题在解释过程中要积极寻求患者及其家属的理解。如果是因为医务人员的态度、技术、服务等带来的问题，就要向患者道歉并尽快付诸改善行动。

6）致歉：不论引起患者抱怨的责任是否属于医院，无论问题是客观性的还是主观性的，如果能够诚心地向患者道歉，并对患者提出的问题表示感谢，都可以让患者感到自己受到了重视，火气会因此减小。

7）了解与回应患者的期望：患者抱怨的目的是什么？有什么期望？这些都是处理人员在提出解决方案前必须考虑的。有时候，患者的要求往往会低于医院的预期。若是患者希望医院赔偿，其方式是什么，赔偿的金额为多少等，都应进行详细的了解。

8）注意自己的权限范围：患者的有些诉求可以由医生立即处理，有些则是医务人员无法处理的。遇到无法处理的情况应该及时向医院管理人员报告。让具有决定权的人员去解决，如果让患者久等之后还不能得到回应，将会使患者又回到愤怒的情绪中，为平息患者的怒气所做的各项努力都会前功尽弃。医院应该给科室或有关处理人员授权，在授权范围内做出灵活处理，以便患者的抱怨能够及时解决。

（3）医生的愤怒情绪管理：当患者的愤怒指向医务人员，并以攻击的方式（如辱骂、指责）来表达的时候，医务人员也会产生愤怒情绪，甚至是反向攻击的行为，形成以怒制怒的对峙局面。这种局面对问题的解决毫无意义。因此，对医务人员而言，面对愤怒的患者，努力调节自己的情绪，让自己保持冷静、平和的心态是非常重要的。

为此，医务人员可以尝试以下调节愤怒的策略：

1）让自己放松：当你感觉自己已经很生气，忍不住就要爆发时，有意识地做些放松动作，其中深呼吸是最简便易行的放松动作。

2）自我对话：当你感到自己要被愤怒的情绪所笼罩时，试着使用下面这些句子提醒自己，这些语句都是提醒你要把握对于自己的控制权，而不要任由愤怒情绪控制你。平日里，可以经常练习下面的语句：

——我应该控制自己，而不是让情绪控制我。

——冷静、冷静，我不能发火。

——我可以很好地处理现在的状况。

——我还是先出去冷静几分钟比较好。

——我现在很愤怒，所以要更加小心自己的言行。

3）变换环境：如果条件允许，及时通过变换环境让自己平静下来。比如，到别的房间待一会；停下正在做的工作，到室外或窗口呼吸一下新鲜空气。变换一下工作内容以调整活动空间（比如，到辅助科室去取检查单）。类似的做法都能够有效减缓自己的情绪强度。

4）认知重构：认知重构就是我们平时所说的“换个角度想想”。人在愤怒的情绪状态下，很多想法可能是偏狭的。比如，当某些事情出现问题的时候，你可能就会想“一切都完了”。认知重构就是要将这类不合理想法变成更加合理的想法，比如，你可以告诉自己“这只是一次挫折，但它不是世界的末日。”积极的认知重构可以遵循以下策略：

在谈到自己和他人的时候，不要用“从来没有”或“总是”这类词。因为当你使用“你从来就没有尊重过人”或“你总是丢三落四”等句子的时候，你会觉得你的愤怒和指责都是正确的，这样不仅不利于问题的解决，反而会招来对方的反击，事情会越来越糟，双方的怒火也会越烧越旺。

聚焦于问题解决。当他人的一些不良做法让你感觉愤怒时，不要采用攻击性的应对策略（斥责、批评）。最好的方法是明确告诉他“这样做很不好”，然后提出解决问题的建议“建议你……”“你最好……”。例如，在门诊有人插队让你很生气，你可以直接而温和地对他讲“这样不好，大家都在排队，建议你也去排队”。这样沟通既能解决问题，也能让自己情绪变得平和。

要避免让自己说出“你怎么这么不懂规则，没看见大家都在排队吗？”这样的言语不仅有可能激怒对方，也会让自己更加恼火。

找回符合逻辑的思维。当人们被愤怒情绪包围着的时候，就会变得失去理智。这时候，你要提醒自己“没什么大不了的，自己只是遇到了生活中一件不如意的事情而已。”这种提醒的作用就是让你的思考重新回归合理的逻辑，回到平衡状态。

将期望转变为要求。愤怒经常发生在期望落空或期望受阻的时候。愤怒的反应是一种本能的自卫方式，其原始的意义是避免受到伤害。但在现实生活中，当期望落空时，单单是生气发火往往于事无补。最好的方式是将那些内隐的期待转变为合情合理的诉求，这才是更为健康的表达方式。