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近日，市医保局发布了新版《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝医保发〔2021〕40号），于8月1日起正式执行。为了让广大参保人员更好地了解此次基本医疗保险医疗服务项目目录调整的有关政策，现对有关政策解读如下： 一、相关背景 基本医疗保险医疗服务项目目录是医保的“三大目录”之一，体现了医保在医疗服务项目方面的支付范围。此前，我市医保一直执行的是2004版的《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称2004版医保项目目录），即由原重庆市劳动保障局重庆市物价局重庆市财政局重庆市卫生局印发的《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（渝劳社发〔2004〕67号）。历年来，随着医保工作的推进以及各种新的治疗手段、检验、检查仪器广泛应用于临床，结合原物价部门对医疗服务项目的增补以及目录执行情况，根据我市医保基金支付能力，我们对2004版医保项目目录也在陆续进行调整和增补，进一步满足了参保群众的需求和推动了我市医疗技术发展。 但目录实施的10多年来，医疗服务项目的医保政策也较为零碎、分散。为统筹推进我市医保信息化和标准化工作，我局对全市正在施行的医疗服务项目进行了全面梳理和合理拆分调整，并为保持医保政策延续性，同步配套完善了医保政策，进一步规范了现行医疗服务项目的编码管理和医保目录管理，形成了目前新公布的《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称2021版医保项目目录），这也是市医保局成立以来首次整理和公布的医保项目目录。 二、医保项目的整体情况 目前全市公布执行的医疗服务项目9066个（除在个别医院试点的项目外），其中，实行政府指导价的项目8592个，待定项目217个，市场调节价257个。纳入医保报销的项目有6556个（甲类4912个，乙类1644个），自费项目2510个。 三、医保项目的执行 纳入医保报销的医疗服务项目（以下简称医保项目），必须是我市公布的实行政府指导价的基本医疗服务项目，而实行市场调节价的非基本医疗服务项目、政府指导价待定的医疗服务项目和试用期内的新增医疗服务项目，均不纳入医保报销。因此，待定的217个项目和实行市场调节价的257个项目均为自费项目。 医保项目的编码、名称、内涵、计价单位、除外内容、政策指导价、说明以及执行范围等内容，均统一按我市医疗服务项目有关价格政策执行，并随其调整同步调整。换言之，医保仅对医疗服务项目是否纳入医保报销、医保属性等问题作出政策规定，而对医疗服务项目本身的执行，统一执行我市医疗服务项目的价格政策。 四、医保项目的属性 现行的医疗服务项目，我们在综合考虑临床需要、基金支付能力和价格等因素后，确定是否纳入医保报销，以及确定其医保属性为甲类或是乙类。在此次医保项目的梳理过程中，我们发现，由于政策的碎片化，导致医疗服务项目的主项与其“包括类”拆分项的医保属性、报销限制不一致的情况，如， 项目编码 项目名称 项目内涵 计价单位 政府指导价（二级机构）元 说明 医保属性 （调整前） 医保属性 （调整后） 主项 250402014 抗组织细胞抗体测定 指酶免法；包括肝细胞、胃壁细胞、胰岛细胞、肾上腺细胞、骨骼肌、平滑肌等抗体测定 项 20 免疫印迹法加收15元 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.10 抗组织细胞抗体测定(肝细胞) 项 20 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.20 抗组织细胞抗体测定(胃壁细胞) 项 20 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.30 抗组织细胞抗体测定(胰岛细胞) 项 20 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.40 抗组织细胞抗体测定(肾上腺细胞) 项 20 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.50 抗组织细胞抗体测定(骨骼肌) 项 20 自费 甲类 包括类拆分项 250402014.60 抗组织细胞抗体测定(平滑肌) 项 20 甲类 甲类 为确保参保人员待遇不降低，按照“就高”的原则，我们对医疗服务项目的主项与其“包括类”拆分项的医保属性、报销限制进行了统一调整（如上表）。 同时，医保规定，全市所有定点医疗机构均执行统一的医疗服务项目医保属性，即医疗服务项目在其规定的执行范围内，不区分医疗机构的经营性质，医保属性是统一执行。 五、医保项目的医保支付标准 医保项目的医保支付标准，以该项目的政府指导价为准。医保项目目录中的“政府指导价”，指综合医疗服务类项目除按医疗机构级别制定的价格标准外，其他医疗服务项目价格为各级医疗机构统一价格标准；影像学诊断、临床手术治疗、中医医疗服务等类医疗服务价格项目均为二级医疗机构收费标准，三级医疗机构增加10%执行，一级医疗机构降低5%执行，基层医疗机构降低10%执行。因此，医保项目的医保支付标准，分别以执行医疗机构级别相对应的项目政府指导价为准，并随政府指导价的调整同步调整。全市所有定点医疗机构，同样不区分经营性质，统一执行医疗服务项目医保支付标准。 例：综合医疗服务类项目（各级医疗机构执行统一价格标准） 项目编码 项目名称 项目内涵 除外内容 计价单位 说明 政府指导价（医保支付标准） 医保属性 三级 医院 二级 医院 一级 医院 基层医 疗机构 120300001 氧气吸入 含氧气 一次性鼻导管、鼻塞、面罩等 高流量吸氧加收0.5元/小时 120300001a 中心供氧 小时 3.50 3.50 3.50 3.50 甲类 120300001a.01 中心供氧(儿科加收) 小时 0.35 0.35 0.35 0.35 甲类 120300001b 氧气筒吸氧 小时 2.50 2.50 2.50 2.50 甲类 120300001b.01 氧气筒吸氧(儿科加收) 小时 0.25 0.25 0.25 0.25 甲类 120300001c 氧气袋吸氧 袋 4.00 4.00 4.00 4.00 甲类 120300001c.01 氧气袋吸氧(儿科加收) 袋 0.40 0.40 0.40 0.40 甲类 例：临床手术类项目（各级医疗机构执行不同的价格标准） 项目编码 项目名称 项目内涵 计价单位 说明 政府指导价（医保支付标准） 医保属性 三级医院 二级医院 一级医院 基层医疗 机构 320400001 经皮瓣膜球囊成形术 包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣球囊成形术、房间隔穿刺术 每个瓣膜 增加一个瓣膜加收400元 2079.00 1890.00 1795.50 1701.00 甲类 320400002 经皮心内膜心肌活检术 不含病理诊断及其它特殊检查 次 550.00 500.00 475.00 450.00 甲类 320400003 先心病介入治疗 包括动脉导管未闭、房室间隔缺损等 次 2524.50 2295.00 2180.25 2065.50 甲类 330201034 癫痫刀手术 指治疗难治性癫痫；含手术计划系统、CT定位、24小时脑电图动态监测、皮层电极 次 4730.00 4300.00 4085.00 3870.00 乙类 六、医保项目甲类、乙类的区别 甲类和乙类的区别，在医保报销上主要体现在参保人员是否要先自付。甲类项目，医保按项目的医保支付标准和医疗保险规定比例予以支付，参保人员不先行自付；乙类项目，按项目的医保支付标准，先由参保人员自付20%后，医疗保险再按规定比例予以支付。 如：李老师，退休职工，参加我市职工医保，在某三级医院做上表中的“经皮瓣膜球囊成形术（甲类）”，则医保报销费用=2079*95%； 若该退休人员在某二级医院做上表中的“癫痫刀手术 （乙类）”，则医保报销费用=4300*（1-20%)*95%； （95%为职工医保退休人员住院报销比例） 七、血液和成份血 目前，我市临床用血的规定，执行的是原市卫生局和原市物价局印发的《关于贯彻卫生部国家发改委调整公民临床用血收费标准的通知》（渝卫财〔2006〕20号）和《关于新增公民临床用血规格价格的通知》（渝价〔2011〕349号）等两个文件公布的临床用血规格及价格，涉及到全血、成份血、血浆等。 考虑到临床用血主要用于急抢救和大型手术，因此，我市医保将我市公布的血液和成份血均纳入报销，医保支付标准以公布的血液和成份血供应价格为准；医保属性确定为乙类，先由参保人员自付10%后，医保再按规定比例予以支付。 今后我市公布的新增临床用血规格及价格，自施行之日起同步纳入医保报销。
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