病历那些事儿

随着医学科普知识的大力推广以及患者的法律意识增强，人们逐渐意识到病历的重要性。今天，谈谈病历的那些事儿。

简单说，病历就是有关患者健康状况的医疗文书，包括患者本人或他人对患者病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果，还包括医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭证。

病历分为门诊病历和住院病历。

（一）门诊病历

门诊病历是医生在门诊接诊病人时编写的诊疗记录；又分为初诊病历、复诊病历和院前急救病历。

门诊病历虽小，但是作用很大。每位负责任的医生无论工作多忙，都会认真地完善病历，可是，在医院却经常看到被患者随意丢弃的门诊病历。许多患者，特别是患有慢性疾病者，往往需要多次复诊；复诊时既不带病历，又说不清自己什么时候、生过什么病、当时医生怎么治的、用了哪些药物、做了哪些检查？也不能把检查检验的结果详细告诉医生。这种情况会给患者及接诊医生带来很多不必要的麻烦。另外，当发生医疗纠纷时，病历本就是法律文书和依据，对患者或者医生都是一种自我保护。

（二）住院病历

当患者通过门诊一系列检查，符合住院条件，办理入院后，医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动的记录，也是对患者的病史、医疗资料加以归纳、整理、综合、分析后，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案，这就是住院病历。

住院病历的内容包括：病历首页基本信息采集、入院记录、病史确认单、首次病程记录、病程记录、交接班记录、病例讨论记录、各类知情同意书、手术记录、会诊记录、出院记录、出院诊断证明书、医嘱单等等。

当患者康复出院以后，患者的病历要经过统计、上传、装订、审核、归档直至入库。

目前，业内认为，从病历资料的建立到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

（一）门诊病案

《医疗事故处理条例》规定，门急诊病历的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。

（二）住院病案

1982年制定、目前仍在沿用的北京朝阳医院的《医院工作制度》规定，原则上，住院病案应永久保存。

根据《民法通则》要求，住院病案的保存不少于30年，原则上应永远保存。

一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为开端。

（一）医学价值

医疗作用、临床研究和流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、付费的凭据作用。

（二）法学价值

医疗纠纷、法律凭证。

（三）历史作用

作为人类与疾病抗争过程的记录，可以反映某一历史时期的历史事件：在北京协和医院病案记录统计中表明，日本侵华战争时期使用的细菌战，毒杀我国人民，造成华北地区霍乱等，就是历史的见证。

2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》中明确了医疗机构有权保存和管理病案，任何个人未经院方许可不得私自翻阅、索要、涂改、毁损病历及其他医疗文件；患者可以复印病案 。

综上所诉我们用16个字简明扼要概括病历特点客观、真实、准确、及时、完整、规范。

现在，是不是对病历有了一个全新的认识？下次出发来医院就诊之前，一定要先检查一下之前的病历及检查结果是否带齐，这对于治疗和医疗安全非常有必要噢！