紫金县紫城镇“12·21”物体打击一般事故调查报告

2022年12月21日7时50分许，位于紫城镇横径村的河源市企鑫贸易有限公司发生一起1名工人打磨五金配件时受伤当场死亡的事故。

事故发生后，紫城镇人民政府、紫金县应急管理局、紫金县公安局附城派出所、紫金县人民医院和紫城镇横径村委会等单位工作人员立即赶赴现场，开展应急救援和事故调查工作。

为切实做好事故调查处理工作，紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长***(任组长，县应急管理局副局长***任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县工商信局、县市场监管局等职能部门和紫城镇人民政府工作人员为成员的紫金县紫城镇“12·21”物体打击一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。

经调查，紫金县紫城镇“12·21”物体打击一般事故是死者作业时违反操作规程违规作业导致被爆裂的砂轮片碎片击中头部致死，是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.河源市企鑫贸易有限公司。法定代表人唐云。2020年12月31日，***（现河源市企鑫贸易有限公司员工）与紫金县雁鸿五金有限公司签订厂房出租合同，租赁部分厂房。2021年05月31日，**注册成立河源市企鑫贸易有限公司，租赁的厂房用于该公司向紫金县雁鸿五金有限公司订购的五金配件的后期打磨、包装和销售。经调查，河源市企鑫贸易有限公司有制定安全生产规章制度和操作规程，有建立安全生产组织机构，安全生产主要负责人持证，有落实安全生产隐患排查治理和全员教育培训考核，但安全生产管理人员对生产现场安全管理不到位，未及时发现和制止员工违规作业行为。企业安全生产主要负责人未督促安全生产管理人员按要求落实现场安全管理工作。

2.紫金县雁鸿五金有限公司。法定代表人***。经调查，该公司未按要求将承租方纳入公司安全生产工作统一协调、管理，未定期对河源市企鑫贸易有限公司进行安全检查，未及时发现安全问题和督促整改。

（二）相关人员情况

1.死者***，男，60岁，湖南省**县人，2022年2月入职河源市企鑫贸易有限公司，工作岗位为打磨工。经调查，***在事故发生当天进行五金配件打磨作业时，未严格按照打磨机操作规程作业，打磨过程中五金配件插入打磨机砂轮片和工作台中间的间隙，致使高速旋转的砂轮片突然遇阻发生爆裂，爆裂后被飞射的砂轮片碎片击中头部。

2.***，男，27岁，湖南省**县人，2021年3月至今任河源市企鑫贸易有限公司安全生产管理人员，负责河源市企鑫贸易有限公司安全管理工作。经调查，***未严格落实安全生产管理人员工作职责，未严格落实生产作业现场安全管理，未及时排查员工违规作业安全隐患。

3.**，男，34岁，湖南省**县人，2021年3月至今任河源市企鑫贸易有限公司主要负责人，负责河源市企鑫贸易有限公司全面管理工作。经调查，**未严格落实安全生产主要负责人工作职责，未严格督促安全生产管理人员按要求做好现场安全管理工作。

4.***，男，64岁，广东省**县人，2010年8月至今任紫金县雁鸿五金有限公司主要负责人，负责紫金县雁鸿五金有限公司全面管理工作。经调查，***未严格按照要求，将承租方河源市企鑫贸易有限公司纳入公司安全生产工作统一协调、管理，未定期对河源市企鑫贸易有限公司进行安全检查，及时发现安全问题和督促整改。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年12月21日早上7时30分，河源市企鑫贸易有限公司员工开始工作，7时50分左右，工人***听到***工位方向发生一声巨响，过去看见打磨机砂轮片裂开掉落在打磨机旁边，邱龙跃头部右侧流血躺在地上。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，***马上关停机器，立即向公司安全管理人员唐靖锋报告，***立刻赶到现场查看，赶紧打了120急救电话请求救援，20多分钟后120救护车到达现场，经随车医生检查确认***已经当场死亡。现场人员拨打了110报警电话，约20分钟后县公安局、县应急管理局、紫城镇人民政府和横径村委会等单位人员到达现场开展调查处置和善后处理工作。

（三）人员伤亡和善后处置情况。

事故死亡人员***，湖南省**县人，男性，汉族，60岁，住址：湖南省***县*****村2组。

2022年12月22日，河源市企鑫贸易有限公司与***家属达成赔偿协议，死者遗体由家属运回湖南省**县老家处理，事故善后处理和赔偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。调查组核定事故直接经济损失约111.77万元。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故应急处置响应迅速，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，事故应急处置较好。

三、现场勘查情况

事故发生现场位于河源市企鑫贸易有限公司租赁的厂区工棚内。工棚为钢结构，长约50米，宽约39米，中央最高处约12米。工棚内进门右侧放置有一台打磨机，打磨机高度约1.4m，中间有一转机，两侧各安装1个直径约为30cm的砂轮片用于打磨五金配件毛坯。死者***仰躺在打磨机前方0.8m处地面。

经调查，事故发生时死者***正在进行五金配件毛坯打磨作业，作业时，***不慎将条状五金配件插入打磨机砂轮片与工作台中间的间隙处，致使高速旋转的砂轮片突然遇阻发生爆裂，爆裂后飞射的砂轮片碎片击中头部当场死亡。

根据居民死亡医学证明（推断）书（证书编号：S44202101****），死者的死亡原因是重度颅脑损伤死亡。经公安机关调查，排除他杀。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因：***作业时未按照打磨机操作规程违规作业，五金配件插入打磨机砂轮片和工作台的间隙，致使高速旋转的砂轮片突然遇阻发生爆裂，爆裂后四射的砂轮片碎片击中头部，是事故发生的直接原因。

2.间接原因：河源市企鑫贸易有限公司现场安全管理不到位，未及时发现和制止员工违规作业行为，员工安全意识淡薄，是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

调查组认为，紫金县紫城镇“12·21”物体打击一般事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及有关责任人员处理建议

（一）免于追究的人员

***，作为本次事故打磨工，违反操作规程进行违规作业，安全意识淡薄，对事故的发生负主要责任，鉴于他已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的公司及个人

1.河源市企鑫贸易有限公司，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.紫金县雁鸿五金有限公司，未按要求对承租单位河源市企鑫贸易有限公司的安全生产工作统一协调、管理，未组织定期进行安全检查，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条对其进行行政处罚。

3.**，作为企业的主要负责人，未按职责要求督促检查安全管理人员当日现场安全管理工作，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

4.***，作为企业现场安全管理人员，未按职责要求认真开展作业现场安全管理，未及时发现和制止员工违规作业行为，对事故负有管理责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行行政处罚。

5.***，作为紫金县雁鸿五金有限公司主要负责人，未按要求把承租单位河源市企鑫贸易有限公司的安全生产工作纳入公司统一协调、管理，未组织定期进行安全检查，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条对其进行行政处罚。

（三）建议给予党纪政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门和公职人员履职方面的问题及相关材料，移交县纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委监委提出。

六、事故教训

紫金县紫城镇“12·21”物体打击一般事故教训是深刻的，***安全意识淡薄，违反操作规程作业，河源市企鑫贸易有限公司现场安全管理人员生产作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。各有关单位要深刻吸取事故教训，认真开展安全教育培训，以事故案例警示工人，全面提高从业人员安全意识，严格遵守安全生产规章制度和岗位操作规程，有效预防和遏制类似事故再次发生。

七、事故防范和整改措施建议

此次事故发生，反映出事故单位未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，作业现场安全管理不到位，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全防范工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：

（一）汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任。

河源市企鑫贸易有限公司应深刻汲取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，落实“一线三排”工作制度，严格按照要求对员工进行安全生产教育和培训，提高全员安全意识；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，切实加强现场安全管理，切实消除事故隐患。紫金县雁鸿五金有限公司应按要求把承租单位安全生产纳入公司安全生产工作统一协调、管理，组织定期进行安全检查，发现隐患及时整治。

（二）加大工作力度，严防事故发生。

紫城镇人民政府要切实履行好属地管理责任，进一步加强对辖区内生产经营单位的监督检查力度，督促相关企业落实安全生产主体责任，全面提升安全防范意识，防止各类生产安全事故发生。