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摘要：
目的： 尽管近年来心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的预防、诊断和治疗方面均取得了令人鼓舞的进展，但心血管疾病仍然是全国范围乃至世界范围内导致过早死亡和残疾发生的主要原因，我国面临的心血管疾病负担越来越重。既往大量研究已证实，吸烟、肥胖、缺乏体力活动、不健康的膳食习惯、高血压、高胆固醇血症及糖尿病等均为心血管疾病的明确危险因素。在此背景下，2010年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)提出了理想心血管健康(Ideal CardiovascularHealth，ideal CVH)的概念，同时确定了2020年的战略目标，即“到2020年，全美人群的心血管健康水平提高20％，同时心血管疾病和脑卒中死亡减少20％”。为定义理想心血管健康，AHA采用了7项简单易行的CVH指标，也常被称作“简单生活方式7”，包括4项可干预的行为指标（吸烟、体质指数、体力活动和膳食习惯）和3项可改变的生理生化因素指标（血压、总胆固醇和空腹血糖），每项指标均可分为理想、一般和较差三类。同时具有这7项理想CVH指标被定义为理想心血管健康状态。AHA的2020战略目标不仅关注心脑血管疾病预防，更旨在通过调整生活方式，干预可控的危险因素，来改善心血管健康状态，更接近零级预防的概念。 近年来，关于CVH指标流行情况及其与心血管或非心血管疾病发病和死亡风险之间关系的研究已在世界上不同国家广泛开展。既往很多前瞻性研究已证实了理想心血管健康状态的低流行率及理想CVH指标数目与急性心肌梗死(AcuteMocardial Infarction，AMI)、脑卒中、心衰、心血管疾病死亡、全因死亡等终点事件的发病风险呈显著负相关。但现有研究证据主要来源于西方队列，来自亚洲的研究证据不多，仅有两个东亚队列，包括一个韩国男性队列和一个中国职业人群队列（开滦研究）。在中国一般人群中7项CVH指标的流行特征及其对动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD)发病的作用尚不明确。因此，本研究旨在利用“中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测”(Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR)项目中的3个大型前瞻性队列探讨中国一般人群中理想CVH指标的分布情况，同时估计这7项CVH指标对ASCVD及其亚型发病的联合作用强度和人群归因风险百分比(Population Attributable Risk Percentage，PAR％)，为今后在中国人群中应用CVH指标开展CVD防控提供有价值的参考依据。 材料与方法： 本研究的研究对象来自China-PAR项目的3个大型前瞻性队列，分别是中国心血管流行病学多中心协作研究1998（China Multi-Center Collaborative Study ofCardiovascular Epidemiology，China MUCA-1998）、中国心血管健康多中心合作研究(the International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia,InterASIA)和中国代谢综合征社区干预研究暨中国家庭健康研究（Community Intervention ofMetabolic Syndrome in China&Chinese Family Heal也Study，CIMIC）。排除基线患ASCVD、CVH信息不全或失访的研究对象后，最终共纳入93987名20岁及以上研究对象。由经过严格培训并考核合格的调查员采用统一编制的调查表、统一的调查方式收集研究对象的人口社会学特征、生活方式、慢性病史及用药史等信息，并对随访调查过程采取严格的质量控制。由阜外医院成立的终点评价委员会通过对所有的发病和死亡记录资料进行审核，裁决终点事件。本研究终点为ASCVD事件，包括非致死性急性心肌梗死、冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）死亡或致死/非致死性脑卒中，可进一步将ASCVD事件分为冠心病、脑卒中和ASCVD死亡。按照AHA提出的标准分别定义个体基线期吸烟、体质指数、体力活动、总胆固醇、血压和血糖这6项CVH指标的状态，分为理想/不理想两类或者理想/一般/较差三类。考虑到中国人特有的膳食习惯及本研究调查问卷膳食条目特点，对AHA定义的理想膳食指标进行了调整。结合《中国居民膳食指南2016》推荐和AHA定义的膳食标准，提出了5项健康膳食习惯：①鱼类≥200克/周;②蔬菜水果≥500克/天;③豆制品≥125克/天;④红肉＜75克/天;⑤茶≥50克/月。基线描述膳食指标分布时将具有4-5/2-3/0-1项健康膳食习惯分别定义为膳食情况理想/一般/较差;关联分析中则将具有4-5项和2-3项健康膳食习惯的研究对象合并，具有≥2项健康膳食习惯即被定义为理想膳食。计算个体所具有的理想CVH指标数目，并根据每个指标的理想/一般/较差情况分别赋值为2分、1分和0分，计算个体的心血管健康评分。同时具有这7项理想CVH指标可定义为理想心血管健康状态。采用多因素多项Logistic回归模型探讨影响基线理想CVH指标分布的人口社会学因素。根据研究对象基线理想CVH指标数目或相应CVH评分进行分组，采用Kaplan-Meier方法，绘制各CVH分组累积发病率曲线，同时采用COX比例风险回归模型计算理想CVH指标数目与ASCVD发病风险之间关系的相对风险比(Hazard Ratio，HR)和95％置信区间(95％Confidence Interval,95％CI)。进一步将理想CVH指标总数作为连续变量，利用限制性立方样条函数拟合其与ASCVD发病风险之间的平滑曲线，并计算单个CVH指标及理想CVH指标数目的多因素调整的PAR％及其95％CI。 结果： 本研究共纳入男性37805人，女性56182人，基线平均年龄为51.6岁。研究人群中达到理想膳食水平的比例最低(4.2％)，达到理想空腹血糖的比例最高(77.9％)，同时满足7项理想CVH指标的对象仅占0.4％，76.6％的研究对象具有3-5项理想CVH指标。调整了队列来源和其他人口社会学因素以后，女性性别、低年龄组、居住在南方和农村是利于心血管健康的独立保护因素。ChinaMUCA-1998、InterASIA和CIMIC队列分别经过平均15年、13年和6年的随访，共新发ASCVD事件3457例，其中冠心病788例、脑卒中2718例、ASCVD死亡1383例。理想CVH指标数目与ASCVD及各亚型的年龄、性别调整发病率之间呈显著的等级负相关关系。COX回归分析发现，调整基线年龄、性别、南北方、城乡、饮酒情况、受教育水平、ASCVD家族史和队列来源后，与仅有0-2个理想CVH指标的个体相比，具有3、4、5、6、7个理想CVH指标的个体发生ASCVD的HR(95％CI)分别为0.83(0.74-0.93)、0.66(0.59-0.74)、0.55(0.48-0.61)、0.44(0.38-0.50)和0.24(0.18-0.31);与CVH评分为0-8分的研究对象相比，CVH评分为9-10分和11-14分的研究对象发生ASCVD的HR(95％CI)分别为0.70(0.64-0.75)和0.49(0.45-0.54)。各ASCVD亚型的发病风险与理想CVH指标数目及CVH评分之间也具有类似的剂量反应关系（趋势性P＜0.0001）。未达到全部7个理想CVH指标对ASCVD、CHD、脑卒中和ASCVD死亡的调整PAR％分别为62.1％、38.7％、66.4％和60.5％。调整理想生理生化因素的作用后，未达到4种健康行为仍可解释17.4％的ASCVD发病、18.0％的CHD发病、16.7％的脑卒中发病和10.1％的ASCVD死亡。单个CVH指标中，血压的调整PAR％最大：可分别解释44.1％的ASCVD发病、33.0％的CHD发病、46.0％的脑卒中发病和47.2％的ASCVD死亡。进行多种敏感性分析和亚组分析的结果与上述研究结果基本一致。 结论： 本研究发现，我国一般成年人中处于理想心血管健康状态的比例较低，7项CVH指标中尤以理想膳食和理想血压达标率较低。男性、老年人、北方人和城市居民应作为重点关注对象。通过大型前瞻性队列研究分析，我们证实了个体的理想CVH指标数目和ASCVD发病风险呈显著的等级负相关：随着理想CVH指标数目增加，个体发生ASCVD、CHD、脑卒中和ASCVD死亡的风险均显著降低。因此，在中国人群中应用CVH指标进行ASCVD风险评估和健康促进具有非常重要的公共卫生学意义。我国应采取强力有效的措施来促进国民理想心血管健康的实现，尤其是通过健康教育和改变生活方式来促进民众保持理想血压、坚持科学的膳食习惯和体育锻炼，从而有效防控ASCVD的流行。
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