师徒对话漫谈系列三 如何又快又好的切取肋软骨（三）

（郭：郭树忠教授，师：师俊莉医生）

郭：昨天我们讨论了手术入路，今天我们讨论一下取肋软骨的具体操作。

师：当暴露清楚三根肋软骨后，我们先取第七肋软骨，再取第六肋、最后取第八肋。

郭：切取的顺序有讲究吗？

师：当然有，一方面手术切口距离第七肋软骨更加的直接，另一方面是上级医生雕刻肋软骨通常先从第七肋开始，如果颠倒顺序就有可能让上级医生等待，就会延长手术和麻醉的时间。

郭：我发现你一开始就切断肋软骨起始部的四分之三，这一点与众不同，原因何在？

师：先从起始部切开肋软骨，在断端更容易找到软骨膜与软骨交界的平面，容易将剥离子插入，不完全离断是怕伤及胸膜。

郭：你将剥离子插入软骨膜下面，再用电刀切开软骨膜的方法与传统的用刀切开软骨膜有何不同？

师：传统的方法是用刀在软骨表面切开软骨膜，这样操作容易出血，且不好控制层次，剥离子寻找剥离平面比较难。先从肋软骨断端寻找剥离平面比较容易，插入剥离子之后，实际上已经剥离开了一定范围的软骨膜，后续剥离平面好找，也更容易。我用电刀切出血少，视野清楚。

郭：我看你通常用剥离子向前推进三次，就可以将一根软骨表面的软骨膜全部切开，而其他医生需要很多次。

师：“大踏步”比“小碎步”好，每次插入剥离子，要尽可能的向前推开骨膜，这样好控制剥离平面，否则，软骨膜容易破裂，每次插入要重新寻找平面，就会浪费时间。

郭：软骨表面的软骨膜剥离似乎更容易些，两侧的剥离似乎难一点。

师：这是因为肋软骨的上下两侧有肋间肌的附着，尤其是肋软骨的上缘，软骨膜与软骨粘连的比较紧。剥离的要点是准确控制剥离子在软骨膜与软骨间行走，如果一个方向向前剥离有困难，就立即换一个方向剥离，重新寻找突破点，切不可“恋战”。

郭：剥离完表面和两侧的软骨膜后你就离断软骨的起始部（近端），并且是用剥离子离断，很有特点，你是如何考虑的？

师：先离断近端肋软骨，抬起肋软骨近端，就很容易在深面剥离了，如果不离断肋软骨近端，直接从肋软骨两侧绕着剥离，很难控制肋软骨脏侧平面，容易穿透胸膜。用剥离子撬断剩余的四分之一肋软骨而不用刀，主要是怕刀伤及软骨深面的软组织而导致气胸发生。

郭：离断肋软骨近端后，你抬起肋软骨近端，然后用食指在软骨深面剥离，为什么？

师：软骨深面的软骨膜与表面的软骨膜一样，附着不紧密，容易钝性分离，用手指剥离比用剥离子剥离安全，因为深部通常看不见，是盲视下操作有手感帮助判断。

郭：剥离完深面的软骨膜后，你用剥离子挑断了肋软骨远端，这一点也与众不同。

师：我的切口在肋软骨近端，远端离切口远，视野不清楚，用刀切断容易误伤胸膜导致气胸，或者损伤血管导致大出血。另外，用剥离子离断可以切取更长的肋软骨。

郭：取完第七后你取第六，取第六肋软骨有什么特别之处吗？

师：第六肋离切口更远，操作起来更要小心，特别是其胸骨端靠近胸廓内动脉，万一损伤会导致大出血，一定要保持剥离操作在软骨与软骨摸之间，并在完全游离完软骨膜后再离断软骨远端。

郭：取第八肋有什么讲究吗？

师：与前两根不同，第八肋通常是浮肋，我从肋软骨的末端（游离端）开始剥离，先剥离出肋软骨的末端，然后用止血钳固定肋软骨或者软骨膜反牵引，逐步向软骨与骨交界处剥离，这根肋软骨离断时可以在直视下操作，我会在充分游离后用手术刀切断。

郭：总结一下你的技术，就是尽可能的在软骨与软骨膜平面剥离，充分剥离肋软骨膜后再离断肋软骨，整个操作过程都要把握好层次。

师：是这样，操作全程也都要预防并发症的发生，关于这个问题我们抽时间再讨论吧。返回搜狐，查看更多

责任编辑：