精品病例

2024-07-01 07:07| 来源: 网络整理| 查看: 265

疑问

1.肥胖产妇怎样选择麻醉方式？麻醉管理中应注意些什么？

2.本例患者麻醉过程是否存在失误？

病例讨论

战友精彩分析

✎zhsj869303：

个人感觉用药有点复杂，8%七氟烷加丙泊酚200mg感觉镇静的量有点多，体重那么重给氯胺酮30mg，不知道会起多大的作用，而且氯胺酮最好不要用于妊高症。七氟烷跟丙泊酚都会扩张血管，对这种血管痉挛血容量相对不足的病人很容易导致低血压，诱导前觉得没必要给降压药。这种肥胖病人术后出血低氧大多是由于V/Q失常引起（通气量减少而回心血量又比术前增多），所以拔管前都要鼓肺。

✎心在醉途：

病史特点：患者重度肥胖，BMI约52，麻醉穿刺，气道建立及呼吸维持存在困难。重度子痫前期：血压高、尿蛋白、低蛋白血症。麻醉选择及药品种类用法应慎重。结合该患者麻醉全过程，术后出现低氧血症，可能为通气不足引起。原因分析：1.药物延迟代谢：①重度肥胖，丙泊酚等脂类术后重新释放入血；②低蛋白血症，药物代谢延迟；③吸入药延迟肌松效应；2.药未代谢完：①肌松药量偏大，术后呼吸频率偏快，残余肌松作用，未肌松拮抗；②术毕追加芬太尼，又联合应用其他种类镇痛药物，皆存在呼吸抑制效应，联合更甚；3.术中气道压偏高，除肥胖因素外，气管导管建议至少更换到更大半号，选择ID7.0mm气管导管。麻醉深度也应维持足够，还应听听呼吸音，是否伴心源性肺水肿原因。呼吸参数可考虑小潮气量，但频率建议上调，术前可少量给予地塞米松减轻插管后声门区可能性的水肿；4.用药方面，建议简单用药。该患者用药稍显复杂，药物叠加效应强，存在重度子痫前期，氯胺酮建议不用。5.战友们所言，拔管前请一定膨肺。

✎罗燚煌：

原则上使用连硬外麻醉最佳，可坐位穿刺，局麻药用药为非肥胖的80％。全麻着重评估气道，是否OSAS（睡眠呼吸暂停综合症），肝肾功能，血气，静脉通路的保证，有创动脉建立。用药如吸入避免对肝肾功能影响大的。静脉药亲脂性者按总体重给、低脂或疏脂按去脂体重给，如有协同者适量减少。做好新生儿的抢救准备。注意术毕拔管时机、体位等避免呼吸抑制、肺不张、低通气等。并做好术后理想的镇痛。

✎wuqingyunbo：

1.11:35开始麻醉，11:40插管，虽然进行了很好的给氧去氮，不知道面罩通气是否有困难，产妇FRC降低，氧耗增加，耐缺氧能力低。气道峰压过高，考虑：①气管导管相对细；②小气道痉挛。处理：①听诊双肺，有痉挛予解痉药，有湍流声换大号管；②调小潮气量，加快频率，适当给予PEEP。

2.拔管后不能脱氧，考虑拔管时机不当，最常见为药物作用。所幸患者能配合呼吸，吸氧后能改善，且无舌后坠等不利因素，予PACU观察，必要时紧密面罩辅助通气。患者妊高症，术前相对血容量不足，术后回心血量大，警惕肺水肿，积极利尿治疗。

3.13:40患者自己过床，突然出现血氧降低，考虑肺栓塞。如果从12:55—13:40有发现自主呼吸空气可维持血氧，轻微移动氧耗的增加不会导致血氧的明显降低。影像学检查可看到3级支气管的塞子，有时肺栓塞表现为轻微不适及血氧的降低。

4.血气分析考虑肺交换的问题，比如肺不张、肺水肿等，PH:7.268，考虑可能还存在阴离子间隙增高，可能是乳酸，可能是肾的问题，需要对症处理。患者入室时吸空气可达99%，16:50出室时吸氧达98%，建议影像支持，排除需治疗的肺水肿和肺栓塞。

顺便分析下围麻醉期管理中的问题：①乌拉地尔既是中枢性也是外周性降压药，产科术前一般也给过降压药，需综合考虑是否需要使用。②全麻镇静镇痛和肌松，诱导时予氯胺酮是镇痛的意义吗？药物选择与剂量需要思考。③产妇存在气道水肿的可能，困难插管多见，选ID6.5mm管，保证一次插管成功，完全没有异议，气道压的高低是可控的。④患者术前呼吸功能评级可，又是短小手术，术中并不是吸入纯氧，麻醉恢复期能清醒配合呼吸的情况下，膨肺不一定需要，需要的话最好在深麻醉下，避免负压性肺水肿。⑤相比芬太尼/瑞芬，地佐辛镇痛效果可，对呼吸影响相对较小，全麻后有镇静药的残余作用，药物相互作用，拔管时要特别注意。⑥妊高症血压控制不理想的患者术中建议有创动脉监测，插管时一过性的刺激非常有可能导致脑血管意外，产科使用欣母沛也是高风险。

✎ciger：

气道压力33 cmH2O对于如此肥胖的病人来说可以接受，但要排除一些其他因素，比如导管位置有没有过深、导管有没有扭转、气管导管是不是太细等等。处理的话可以将吸呼比适当调大，病人稍头高脚低位，再根据CO2波形图看看患者呼吸道的情况，有没有阻塞性的因素在。术后患者脉氧低还要考虑患者肺功能有没有受损，要排除肌松药有无残留以及阿片类药物的延迟性呼吸抑制。因为患者BMI 50kg/m2，是个病态肥胖患者，氧储备少，稍微不吸氧或者氧流量低就会迅速出现低氧血症，术中应采取肺保护性通气，术后应常规吸氧，直至患者完全清醒。

✎醉最麻：

剖腹产我们常规打腰麻，成功率高，损伤小，速度快，肌松效果好。对于剖宫产必须实施全身麻醉，既往有很多教授都有详细学习课件，本人做过几个心衰无法行椎管内麻醉的，选择诱导药物为：氯胺酮+司可林+吸入麻醉药或少量丙泊酚。在本例病例中基本类似，但是所用氯胺酮剂量过少，肌松剂量过大。对于子痫患者用氯胺酮是否合适，我没有应用经验。但是以我的判断1mg/kg的剂量再辅助吸入或者丙泊酚可以进行麻醉诱导，但其对于循环的影响可能并不会很大，所以很多人在质疑氯胺酮的应用是否合理性，而我不觉得有何不妥，反而认为剖宫产患者用氯胺酮镇痛效果好，对新生儿无明显呼吸抑制作用，更具有安全性。

✎phxiu：

显然是一个高危产妇，极端肥胖本身就会影响呼吸功能，妊高症也有肺水肿等危险。全麻的选择有点草率，这种产妇最佳方案是硬膜外麻醉，既可以防止全麻的呼吸抑制，又可以防止腰麻引起循环崩溃难以处置的危险，时间上也更从容。穿刺困难，可采取一些技术改进。目前国内少有长针，是一个大缺陷，各家医院应常规备。采用一般的硬膜外针头，可以采取助手协助压迫脂肪下凹，经棘上韧带旁进针比穿过韧带要更容易进入到更深的深度。具体技术:用硬膜外针头深入到脊柱棘上韧带处，针尖触摸寻找到脊柱后正中线，沿着棘上韧带的右侧边缘刺入，稍向左侧斜进针，同时助手压迫穿此处皮肤固定不动。操作者慢慢进针，直至到达硬膜外腔，固定针头保持不动，助手送入硬膜外导管。我们遇到的类似产妇，都采取这种技术成功。

✎杏林仙：

1.麻醉前血压170/105mmHg，我个人不建议给予乌拉地尔降压。因为我们目前所用的大多数全麻药都有一定的心血管抑制作用，诱导后血压自然会得到控制。

2. 诱导用药既然使用了丙泊酚，没有必要再使用氯胺酮（而且氯胺酮有正性加压效应）；又加用七氟醚，有让麻醉用药复杂化的嫌疑。

3. 插管后出现低氧血症（SpO2:88%）和高气道压（气道峰压33cmH2O），考虑导管插入过深，处理：①调整气管导管深度为21cm（门齿处），继续纯氧机械通气（潮气量450ml，呼吸频率12次／min）；②1分钟后如效果不好，可再次置入视频喉镜调整气管导管位置。

4. 断脐带后，我会继续吸入七氟醚并持续泵注瑞芬太尼维持麻醉。楼主此时停用七氟醚改用“芬太尼0.2mg+异丙酚”维持麻醉，不太合适，有可能影响到术后苏醒。

5. 缝合前鞘前再次给予芬太尼0.05mg，在术毕又给予地佐辛，而手术时间不长（11:37—12:32）。这种给药方案会进一步影响麻醉苏醒。

6. “撤面罩，脉搏氧饱和度一分钟内下降至86%”，说明患者自主呼吸难以满足自身氧合的需要。此时的处理应该是：继续纯氧加压辅助呼吸，直到自主呼吸吸氧条件下脉搏氧饱和度为100%，并且意识完全恢复，对张口、伸舌、抬头、咳嗽等指令有正确应答。

7. “13:40欲送复苏室观察，患者体重大，搬运困难，患者自行平移到手术车，此时SpO2掉到80以下，立即吸氧，改善通气。”此时应立即加压面罩纯氧通气，并建立生命体征监护，直到自主呼吸吸氧条件下脉搏氧饱和度为100%，并且意识完全恢复，对张口、伸舌、抬头、咳嗽等指令有正确应答。

8.苏醒后再次出现高血压，首先应再次核查氧合情况，排除低氧的可能；其次可小剂量使用硝酸甘油控制血压，继续吸氧，加强生命体征监护。

专家精彩综合分析

专家分析

✎黄绍强教授：

这是个典型的病态肥胖产妇全麻剖宫产病例，最突出的问题是诱导插管后出现低氧血症以及术后低氧血症，这在病态肥胖的患者其实非常普遍。有很多人甚至术中氧饱和度也只有90%多一点，主要的原因:一是这类病人肺的储备功能低下，所以插管时迅速去饱和，二是全麻后发生了肺内分流和肺不张，通常机械通气时比自主呼吸时肺内分流更严重，术中出现低氧血症时可以通过提高吸入氧浓度、使用PEEP及间断膨肺来改善，有时所有的措施都上了，但氧饱和度只有90%出头一点，也就让它去了，因为病态肥胖患者往往平时已经耐受了轻微低氧血症及轻度高碳酸血症的状态。而术后这样的病人自主呼吸恢复后建议在半卧位下拔管，拔管后让其慢而深的自主呼吸，必要时用面罩做无创正压通气，有利于其较快恢复到术前状态。

至于有同仁说拔管时机有问题，应该脱氧观察氧合情况能够维持再拔管，我倒不同意，对这类病人，如果一直保持平卧位，术后很长时间都很难做到脱氧后能维持住氧合，而如果清醒了长时间不拔管，病人不耐受，会诱发高血压和心动过速，对子痫前期的患者肯定非常不利。因为这类病人并无器质性肺损伤，所以只要意识和肌力恢复，循环稳定就可以拔管。

这个病例还有一个突出问题就是用药，太杂了。诱导使用吸入加静脉氯胺酮、丙泊酚和肌松药，之前还加了降压药。药物越多，越可能在某个环节出错。其实对于子痫前期的病人氯胺酮是禁忌的，当然剂量小可能也没什么危害，对于子痫前期的产妇，通常标准的全麻诱导包括丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药，插管后再开大吸入，待胎儿娩出后关吸入换丙泊酚也是推荐的，避免对子宫收缩产生抑制。如果术中已经用了瑞芬太尼维持，没有必要在胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，仅在关腹时用50ug即可。该例前后用了0.25mg芬太尼，手术结束再用地佐辛已经没有必要了，这类药物本身就有明显镇静作用，虽然单独使用呼吸抑制轻，但复合其他静脉麻醉药和芬太尼时呼吸抑制往往并非我们认为的那样轻，而且长期轻度低氧血症的病态肥胖患者，往往对阿片类镇痛药比一般人敏感，所以没有必要用这么大剂量这么多的镇痛药，反而增加呼吸抑制风险。肥胖患者的诱导用药剂量应该根据理想体重或瘦体重，而不是实际体重，只有一个例外，去极化肌松药是根据实际体重。

还有，TAP（超声引导下腹横平面阻滞）仅对体表镇痛有效，对于进腹后操作时的内脏痛完全无效，TAP还有一个缺点就是没有肌松作用。所以有同仁说这类病人椎管内阻滞失败可以用TAP加静脉镇痛，我反对。对于这类病人，静脉辅助药物多了反而增加呼吸管理的困难，不如插管全麻安全。最后再说一个麻醉方式的问题，对于这类病人，确实最好是采用椎管内阻滞，可以多尝试两次，成功的话麻醉管理的难度要小很多。但也没必要反复尝试太多次数，有三次就可以了。从安全、无痛且最大程度满足手术要求的角度，椎管内阻滞失败后插管全麻是最好的选择，只要掌握了最前面所说的几点，管理好病人没有问题。

声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。

✍知识小结

一．肥胖对呼吸生理功能的影响：

肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对较低的状态，严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前突，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。她们的功能残气量（FRC）和补呼吸量（ERV）减少，闭合容量（CV）增加，FRC常低于CV，导致肺不张和肺内分流的增加。同时由于胸壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性进降低。随着胸-肺（包括膈肌）顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸功能明显增加，呼吸效率降低。病态肥胖病人妊娠后出现一系列病理生理改变进一步降低了已受损的呼吸储备。

二．病态肥胖产妇的麻醉选择：

椎管内阻滞（腰麻、硬膜外、腰硬联合）和全麻都可以应用于剖宫产。然而，麻醉方法的选择根据临床情况而定。

1.椎管内麻醉：许多麻醉医师对病态肥胖产妇实施椎管内麻醉，这种做法具有可预见性及可靠性特点，可以控制阻滞的平面及时间，对母婴安全可靠。但对肥胖产妇，椎管内麻醉由于不能有效进行解剖定位而变得困难，且需要更长的硬膜外和脊髓麻醉穿刺针。病态肥胖产妇椎管内穿刺可采取坐位，可维持最大的通气功能和良好的脊柱弯曲度。孕妇做椎管内阻滞麻醉时所需的局麻药量要减少1/3，病态肥胖产妇尤其应该注意。原因为：①硬膜外静脉充血使硬膜外腔狭小；②腹腔压力增加促使局麻药通过硬膜；③腰椎前凸使局麻药易于向头侧扩散。

2.全身麻醉：病态肥胖产妇除非绝对必要应避免全麻。肥胖病人的气道管理非常困难，大约10%的病态肥胖产妇存在OSAS，由于存在胸骨上脂肪垫、巨大乳房、颈部脊柱后展受限和咽部组织过多，1/3的病态肥胖产妇与非肥胖对照组相比有气管插管困难。妊娠和肥胖带来的解剖改变增加了插管困难、氧饱和度快速下降以及无呼吸期缺氧的风险。由于产妇和肥胖患者FRC下降，导致其很快出现低氧血症，使得麻醉医师没有充足时间进行直接喉镜检查和插管。所以，病态肥胖产妇如果选择全身麻醉，气管插管应按照困难插管流程来处理。

来源及作者

病例提供：郑瑾

病例整理：buyebo 郑瑾

图文编辑：张建峰