剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%~80%不等[1,2,3,4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5,6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1,2,3,4,5]，结合我国目前的现状，制定了"剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识"。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。

1．孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1,2,3,7]。

2．医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

3．既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1,2,3]。

4．胎儿为头位。

5．不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6．2次分娩间隔≥18个月[5,8]。

7．B超检查子宫前壁下段肌层连续[9,10,11]。

8．估计胎儿体质量不足4 000 g[12]。

1．医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2．已有2次及以上子宫手术史。

3．前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口[1,10,13]。

4．存在前次剖宫产指征。

5．既往有子宫破裂史[14,15]；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史[16,17]。

6．前次剖宫产有子宫切口并发症。

7．超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处[18]。

8．估计胎儿体质量为4 000 g或以上。

9．不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

1．有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。

2．妊娠不足39周的自然临产。

3．子宫颈管消失75%~90%、宫口扩张。

4．本次分娩距前次剖宫产>18个月。

5．孕妇体质指数（BMI）