医疗行业招商工作计划五篇

关键词 公办民营医院 促进民间参与 ROT 风险管理

中图分类号：D923.6 文献标识码：A

我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，公办民营医院合作合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，并扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。现有案例中，公部门欲透过重新公开招标使原有公办民营医院经营绩效更佳，却受到前一期委外经营合同之牵制，致使本公办民营医院再次委外经营权仍为原经营厂商，虽由原有厂商继续经营，是双方所负担之交易成本及不确定风险最小的方案，然在协商过程中回馈金的多寡似乎成了唯一谈判的筹码与依据，对于公共利益之强化、社会福利需求并无法透过再次招标过程而被提升。本案例亦提醒我们信息的不对等，可能造成再次公告招商作业之公平性与公开性受到质疑，本文建议可从。

一、 绪论

（一）公立医院「公办民营之趋势。

在社会结构改变，民众生活质量之需求日益提高，我国台湾地区政府在公共建设及社会福利支出大幅增加，财政面临极大的压力，政府高层计划从开源及节流两方面着手。在节流方面，参考世界各国之趋势及作法，于2000年立法通过「促进民间参与公共建设法，使公共设施民营化具有法定之依据，其中「公立医院亦属于政府计划交由民间经营之公共设施，未来计划将政府所辖之公立医院逐步释出，以节省可观的经费支出，使「公办民营医院成为社会福利民营化的方式之一。

（二）公立医院民营化之模式。

我国台湾地区公立医院民营化的模式分类，以公立医院所有权的释放程度将其分为业务外包、委托经营、出租、成立财团法人、出售等方式。其中对于「委托经营之类型，可分为部分委托经营与整体委托经营两种。其中部分委托经营系以合约方式将公立医院所需的医院业务部分委托其他私立医院经营，原有医院人事制度不做变更，政府仍掌握医院资产所有权，包括医疗业务委托、行政管理、经营业务委托。另一种整体委托经营系由主管机关(公部门)与受委托之私立医院依实际订定合约，在不违背公立医院服务宗旨的前提下融入其效率化的经营方式，藉其具有经营管理医疗机构的专业能力与经验的长才。直接委托时，医院所有权与财产不必移转，只委托出经营管理权，其绩效由主管机关监督考核之。

（三）本文研究范畴。

本文研究以整体委托经营之公立医院为研究对象，我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，归纳整理有以下几项特色：释出公办民医院多为地方政府医院系统，九家公办民营医院其中六家为市立医院，二家为县立医院，一家为公营事业机构附设医院之邮政医院；目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，政府仅提供土地及房屋硬件并收取使用费，而不参与营运，亦不作人力安排，而委托之民营医院需提供所有营运所需的仪器设备、人力及管理等资源，因此该公办民营医院人员不具公务人员身份，所有人事任用均由委托医院自行决定，经营权亦为委托医院所有，须自负盈亏，当合约期满后具有优先议约承办权。

公办民营医院之合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，即由县市府卫生局与辅导团体共同保障民众需求，扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家医院签约时政府要求经营者投资金额从3 仟万到1 亿不等，但实际投资金额都高于合约金额，可见目前我国台湾地区接办公营医院之民营医院皆抱持着长期经营之决心，全力以赴。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。

本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。乃以此次经验作为本文研究之案例，从中探讨公办民营医院重新签订合作合同时，其可能引发公立医院民营化过程中不可避免之争议问题。

（四）研究。

公办民营医院如何在以公共利益、居民福为最高考虑需求下，建立最低风险之合作经营模式，并且当再次征选厂商时，如何兼顾公平正义之原则，使再次之委托经营案，其公部门与委托经营厂商间的成本最低、居民承受最低之就诊风险，且公办民营医院可发挥最高公共利益。且如果在以最低委外经营风险之考虑下，是否可能造成公办民营医院独占市场之情形发生？是否有因应或其他相关之对策？

二、我国台湾地区公立医院现况及问题分析

（一）现行公立医院执行所面临之问题。

我国台湾地区的公立医院，依其所属机关，可分为五大系统：(一)行政院卫生署所属医院；(二)教育部所属之国立医学院、护理学院附设医院；(三)国防部所属之国军医院；(四)行政院国军退除役官兵辅导委员会所属之荣民医院与荣民总医院；(五)地方政府所属医院，又可再分为直辖市立医院、县市立医院。在现有体制下公立医院的属性为政府组织的一部分，视同一般的公务机关，因此在依法行政原则下，其经营结构面如人事、会计、预算及采购等均受到各行政机关以防弊而非兴利为基本精神的行政法令限制，致使无法提高经营弹性，就现行我国台湾地区公立医院在经营面上面临之问题分析汇整如下：

1、组织结构受制：大多数公立医院的组织架构其分化单位多，管理幅度过大，组织架构易流于僵化，致使公立医院组织中各单位功能无法发挥，造成各科室间劳逸不均而影响工作士气及效能。且许多公立医院仍缺乏在管理上专业的幕僚单位（如企划室、管理中心等），无法提供专业的管理咨询与技术以协助经营医院。

2、人事制度受限：公立医院为公务机关，在人员聘任上受限于「公务人员任用法「公务人员考绩法、「公职人员聘用条例的规定，因此在用人上受到极大的限制。公立医院的人事隶属行政院人事行政局，医院院长受层层法令规章之束缚，无法依实际需要机动调配人力。公立医院的人力编制均须由主管机关核定，且员额编制缺乏弹性，升迁考核制度流于形式，难以长期留任良才，且公务人员受到法令规章的保障，故不论其考绩如何，如非自动辞职，则难以裁彻，使得能力不足或不适任者依此编制僵化之掩护得安稳留任于医院，而影响人事正常的新陈代谢及经营成效。

3、财务会计问题：由于公立医院被视为一般行政机构，为免产生弊端现象，公立医院之会计运作制度多受政府单位之规范与要求，以致产生重重限制，致使公立医院之院长难以因应实际业务需要而加以调配。

4、其他干扰部分：包括政治因素（如民代、立委），如利益团体关说；政策实际执行效率不彰；无法追随管理思潮的演进导致经营管理不善，符合民众需求；经营成本观念欠缺，使得所拥有的资源无法有效运用等。

（二）全国医院评鉴制度及全民健保制度之影响。

1、 全国医院评鉴制度。

1970年代随着医院数量的增加与医疗资源分布的不平均现象，我国台湾地区为均衡医疗资源与确保医院的医疗水平，从1985年开始推行医疗网计划，1986年11月公布施行医疗法，于第63条第1项规定「中央卫生主管机关，为促进医疗资源均衡发展，统筹规划现有公私立医疗机构及人力合理分布，应划分医疗区域，建立分级医疗制度，订定医疗网实施计划，而为达到分级医疗制度的目标，卫生署并自1987年起开始进行全国性的医院评鉴工作。

根据卫生署所定的医院评鉴标准，医院可区分为三个等级：(1)医学中心；(2)区域医院；(3)地区医院。医院评鉴制度本意系以医院转硬设备建立医疗分级，不过由于劳工保险及健康保险规定其适用之医院，当医院评鉴等级成为健保支付标准依据时，自然加强医疗院所在评鉴等级上争取「升级的强烈经济诱因，此升级的诱因又会鼓舞我国台湾地区的医院产业朝向大型化发展，进而导致医产业的经营，需逐步整合形成医产业市场的「中心、次中心、边陲三元位阶结构，而医院评鉴的等级直接影响到健保核付的健保支出分配。

2、全民健保制度。

我国台湾地区自1995年实施全民健保制后，公、私医院的医给付额相同，造成医院所的运作辑完全以迎合健保给付，形成「治胜于预防的营辑（国明，2003）。在此一前提下，公医院仅再享有优势，而且在医产业市场的竞争之下，许多经营条件较为逊色的公医院如果图变革，将有面被淘汰的危机。

就健保的内涵看，我国台湾地区健保制设计采取似社会保险模式的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）模式，属于国民全体强制性保险，以社会医保险为主，经费自个人为大宗，而国家或地方政府的税收支出为辅，体制上是同于英国由政府税收支付的模式。而且医机构涵盖所有公、私医院，民众有自由选择就诊医院的权，民众对于就诊的性及满意较NHS制国家为佳，但这种就医为却是很容产生供给及消费过的问题。

全民健保制实施十二，对于医体系的冲击相当明显，特别是中小型规模的医院或地区医院的经营空间受到严重挤压。从相关的统计据显示，医院型态的分配呈现朝大型化医?组织及小型诊所发展的M型趋向。

三、案例分享

（一）案例介绍。

本研究对象为一地区政府所管辖之市立医院，此市立医院兴建于1980年代，因当时地方极缺乏大型医院，急重症患者需转送其他地区之医院，造成市民就医不便，故于1980年于当时距离市中心较为偏远地方策划兴建，1982年完成医院建筑体工程后，随即因市府财务、医师来源、营运方式及人员任用等因素而告停摆前后达六年之久。至1987年终于寻得一民间厂商有意愿承接市立医院之经营，于1987年市议会表决通过后，以公办民营方式委托此民间厂商经营市立医院，在签定委托经营合同后，经营团队立即派员进驻市立医院，并花费十个月完成医院硬件工程整修及医疗仪器的购置，于1988 年5 月29 日正式开幕，并以6 月8 日为正式营运日。

市立医院于1987年签订第一期委托经营合同，不含整建期，其经营期限为期九年，第一期期满后，复签订第二期委托经营合同，为期九年十个月；第二期将于2007年5月期满。此市立医院属于区域医院，其所处地点因时空之转变及都市发展，目前已为市区之新兴发展的地区，且由于位处行政区之疆界，来诊的客源除本地人数较多以外，其他县市之病患亦为重要的来诊客源。且市立医院在此地经营约二十年，其经营之前十年为顾客快速成长期，目前已达稳定成长的阶段，医疗的口碑与医疗市场占有率大致上已呈稳固的状态。

1980年市府开始兴建市立医院；1982年完成硬件工程；1987年民间厂商有意愿经营；1987年7月市议会表决通过以『公办民营方式委托民间机构经营；1987年7月市府与民间厂商签定『委托经营契约书（第一期）；1988年5月正式开幕(9年)；1997年市府与民间厂商进行『委托经营契约书续约(第二期)；2005年市府委托顾问公司进行市立医院委托经营案(第三期)公告招商之评估；2007年5月第二期续约期满(9年11个月)；2007年5月市府与民间厂商签订短期委托经营合同(4年)。

民间厂商于接手经营市立医院后，陆续投入资金修缮本医院，自2000年至2004年民间厂商在建筑硬件及医疗设备汰旧更新所花费之金额约为台币2.93亿元，另依市府与民间厂商之合同规定，第一期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币600万元之回馈金；第贰期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币700万元之回馈金。

（二）以促进民间参与模式委外之评估过程。

有鉴于市立医院第二期委外经营年限将于2007年5月份期满，台南市府于2005年委托顾问公司进行市立医院委外经营计划之评估，本计划乃依据2000年公布，2001年修正之「促进民间参与公共建设法进行第三次市立医院之委外计划。

经顾问公司评估，市立医院原有建筑物至2006年第二期委托经营期限届满时，仍具有继续使用之效益，故依据「促进民间参与公共建设法之规定，建议第三次市立医院之委外计划以R.O.T. (Rehabilitate-Operate-Transfer)模式办理，即「由政府委托民间机构，或由民间机构向政府租赁现有设施，予以扩建、整建后并为营运；营运期间届满后，营运权归还政府(促参法第8条第1项第4款)。市立医院第三期委外计划案评估，分别从市场、法律、财务及社会可行性等角度进行本案之评估作业，相关评估内容简述如下：

1、市场可行性。

市立医院经第一期、第二期委外经营，其客源上已趋于稳定，在台南市已具有一定的市场占有率，故认为第三期委外案其医疗市场将维持现有市场，并有稳定之成长。

2、法律可行性。

法律之分析为本案之重点。市立医院于1997年与民间厂商签订民事合同，委托民间厂商经营管理，为期九年十一个月，至2007年5月合同到期，其合同内对于合同期满时，资产移转、医事人员处份、民间厂商是否具有优先续约权等规定间接影响了本案后续招商计划之规划。以下简述市立医院第二期之委外经营合同中，影响第三期公开招标作业之规定：

(1) 优先续约权问题。

第二期委外经营合同第九条第一项约定「…甲方(市府)于本契约期满后，继续委托经营时，乙方有优先续约权。，此为未附条件之续约条款，如市立医院第三期委外招标直接依本条款给予原委托经营之民间厂商无条件优先续约之权利，恐失公开招标之公平性，且第三期委外招标系依「促进民间参与公共建设法办理，在该法中明订委托经营厂商，均应受委托单位(公部门)经营之绩效评鉴为优良者，方得给予优先订约之权利。合上述说明，认为优先续约权应解释为「如另有竞争对手可提供更佳之服务，回馈更多之权利金者；在相同条件均可为原受托单位接受时，原受托单位可以优先与委托人成立合同之权。故原经营厂商(第二期之经营厂商)如欲继续经营，则应参与市立医院第三期公开招标作业，进行公开竞标，其优先续约权之行使方式，为「应于与最优先申请人同一条件之前提下方得主张优先续约权。

(2)人员移转问题。

第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…原合同规定如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。依上述合同规定，市立医院之员工虽非由市府经由公务人员招考程序聘用之人员，市府仍应在接办单位转变之时，确保市立医院现有人员之工作权，即由接办单位接手聘用院内人员。

分析医院人员与院方(原民间厂商)之关系，依是否适用劳工保险之规定，可将院内人员区分为医生及其他医事人员二部份。其中医生不属于劳工，其与院方仅有雇佣合同，未来如市立医院转手经营，医生与原院方之雇佣合同是否继续，或另与新的经营厂商签订新的雇佣合同，皆由医生及资方供同协商，并不生人员移转承接之问题；除了医生以外，其余院内医事人员、护理人员、行政人员等依法皆属于劳工，享有劳工保险及年资累计之权利，依「劳工基准法之规定，若本案更换经营团队而留用相关人员，其留用员工之工作年资，新雇主应予以承认，但如原经营者主动提出年资结清，则由原经营者结清员工年资、发放资遣费，员工年资归零，当员工再进入新经营团对时年资应另行计算。惟在新经营团队承接旧有员工时，如何完善之接手原经营团队为提拨劳工退休金所设之专门账户，此为未来可能衍生出后续人员接管及退休金提领之问题。

故在人员承接部分建议市府应于市立医院第三期公开招商时，将医事、护理及行政人员(不包含医生)承接之规定列为招商条件，要求提出申请之民间机构应承接原经营厂商之人员，且申请人可向市府查阅市立医院现有人员之名册、薪资等数据，以作为投资经营评估之使用。

(3)医疗器械设备移转问题

第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…

经法律评估及与市府多次协商讨论后，建议如原经营厂商经评选后非最优申请人，又未依上开约定同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，最优申请人(新经营厂商)无须承接原经营厂商之医疗、行政等器械及设备；如原经营厂商经评选后非最优申请人但同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，但市府不同意由原经营厂商优先续约时，最优申请人(新经营厂商)应承接及价购原经营厂商之医疗、行政等器械及设备。

3、财务可行性

以工程经济学之概念进行财务评估，分别估算了原有建筑物整建及设备增设之期初投资成本、未来医疗市场成长之营运收入及支出情况，进行财务试算，并依财务结果规划未来委托经营年限及回馈金之额度。

如仍由原来市立医院第一、二期经营之民间厂商再行得标经营，其重行整建之成本为约台币壹亿元，第三期委托经营期限九年之整体财务评估结果为具有投资效益，且市府可提高回馈金额度至现有回馈金之二倍。但若是由其他的民间机构得标经营，市府受到前一期合同约定，将现有人事、资产之回收成本转移至本次(第三期招商)招商条件中，则得标厂商期初投资成本除了现有建筑物整建、设备资材添购成本外，还增加了购买之前厂商现有资产，以及之前厂商人事退休金、劳保金、劳保年限等概括承受之成本，其重行整建及现有资产、人事概括承受之成本最高可能高达约台币七亿七千万元，第三期委托经营期限至少需15~20年方具有财务效益，且本次得标厂商额外需承受与前一期经营之厂商间协商、资财人员移转之风险，对市府而言，回馈金仅能维持原有之水平，并承担前后厂商移转时可能造成时间延迟或其他可能风险。

（三）市立医院招商条件设定。

依据上述委外作业评估，以经营风险之高低初步拟定方案A及方案B二招商条件 (如表2)，方案A为经营风险较高之方案，方案B为经营风险较低之方案。二方案相同的部分为：(1)期初整建投入金额应超过台币一亿元；(2)得标厂商应与原第二期经营厂商协议价购现有资产(初步估算约台币三亿)；(3)得标厂商应接收现有市立医院医事、护理、行政人员及其年资(初步估算约台币三亿七千万)；(4)应提供符合卫生署与市府规定之社会福利标准。差异的部分为：(1)委外经营年期不同，方案A为九年，方案B为二十年；(2)回馈金额度不同，方案A为每年台币1800万，方案B为每年1000万。

以民间厂商投标的角度观之，方案A对原有经营厂商较有利，因为原经营厂商不生资产价购及人员承担之成本，在较短的经营年期与较高的回馈金额之下，原经营厂商获益性必然高于其他投标厂商；相对而言方案B则对其他投标厂商较为有利，因为较长的经营年期基本上足以满足厂商获利需求，倘使新得标厂商愿意承担资产价购及人员接收之成本，并且提出更优惠的回馈措施，则将迫使原有经营厂商重新调整其竞标条件，简言之，较长的经营年限与较低的回馈金需求可以使新投标厂商的竞争力与原有经营厂商较为相当。

以市府的角度观之，如以市府委外效益及风险考虑，方案A似乎为较佳之招商条件方案，因为其委外年限短、每年可收取较高的回馈金、医疗质量及社会服务条件至少可维持在现有水平。然公告招商案除了市府成本效益及风险因素考虑外，招标之公平性亦是市府特别在意的，方案A造成厂商有较高的经营风险，就市场条件评估，此招商条件几乎只有原第二期经营厂商有能力竞标，如以方案A作为招商条件，其公平性将可能受到质疑。

（四）公办民营医院风险分析。

（一）风险分类。

公办民营医院乃以合作合同的方式由政府委托民营医院经营，以合同期限为公办民营医院风险之分界，可将风险归纳为兴建期、营运期及移转期：(1)兴建期：我国台湾地区目前成功之公办民营医院皆为由政府规划兴建医疗硬件设施，再委托民间医院经营，故兴建期兴建成本涨幅、工期延迟等风险主要由政府负担。(2)营运期：民间厂商进驻后添购医疗器材、设备，并雇请医师、相关医疗、护理及行政作业人员，肩负经营管理之风险。(3)移转期：前一期合同终止与后一期招商作业之进行，二者息息相关，原民间厂商尽力追求续约，其他厂商亦追求竞标之可能，政府则肩负招标公开公平与追求交易成本及不确定性最小的风险。

我国台湾地区医院之设置与开发规模皆受中央部门统一管理，行政单位透过医疗评鉴与健保总额给付制度，控制我国台湾地区医疗市场与医疗机构的质量，因此公办民营医院在已经成功委托经营之情况下，其可能的风险主要将发生在经营权更换的时候，即每期之委托合同终止及重新招标时。

（二）招标风险之检讨。

市立医院第三期公告招商条件之设定，考虑市府对医疗福利之需求、对经营管理厂商自身条件之期望，设定投标厂商之投资门坎，相关问题如下：

1、资产收购及医院现有医疗人员安置：考虑前一期合同内容对未来承接厂商之影响，经法律检讨及财务试算，可发现如期初投资成本不同，将影响后续委托经营期限长度、回馈金额度。如仍由第二期厂商得标，期初整建成本约台币1亿元，且无资产收购及人员接收问题；但如由另一厂商得标，则除了期初整建成本之外，将产生资产收购及既有医疗人员安置问题，此将使欲参与本案之另一厂商与市府之履约争议风险大幅提高。

2、医疗服务质量的确保：市府于第二期合同届满前委托专业顾问，针对原厂商进行使用者满意度调查，结果显示原第二期厂商团队所提供之医疗服务质量评分为满意程度，然而市府对于厂商应缴纳回馈金多寡为主要评选考虑原则下，未来另一厂商是否亦能提供优良之服务质量将存有潜在不确定之风险。

3、招标信息之公开：第三期委托作业依促参法第46条，由政府规划后办理公告招商，即由市府提供所有招商信息，包含现有设施情况、资产明细、人员状况等，然设施维护、资产购买、人员聘用状况皆由原民间厂商自行处置，政府在取得相关资料上具有一定的不准确性，在此情况下，不能保证本期招标作业信息完全公开，且不具有公信力，信息的不正确不仅使招标作业公平性招受质疑，更增加其他厂商之竞标风险。

五、结论与建议

由政府委托经营之公办民营医院，乃以合作合同的方式委托民营医院经营，因此招标条件设定与合同内容签订时，为影响公办民营医院风险管理的重要时机。委托经营合同签订后，民间厂商将依招标条件及合同内容设定其投资策略与经营风险分配，并尽力追求再次续约的机会，对公部门而言，如何提供较公平的竞标机制，创造良性的市场竞争机会，以得到最有效率的服务，为公办民营医院最终的目的。

从市立医院第三期公告招商作业分析可知，原经营厂商在长期经营情况下，建立稳定的客源与知名度，并且控管全院之资产与人事资源，此在后续重新进行招标作业时，即造成竞标上之条件之不对等，本文建议可以从三个层面着手，降低此种不对等竞标条件关系：

（一）招标条件设定应为最低门坎。

招标条件为征选厂商之门坎，其标准应尽可能宽松，以最基本公共利益之满足为订定之原则，并以合理的医疗市场经营风险设定委外年期与回馈需求。另外为确保当新旧厂商交接时，医院之营运不中断，病患资料不任意外流，建议此二项目不仅应列于招商条件公告中，在未来签订之委外经营合同中皆应详细规定。

（二）厂商评选之策略。

在厂商竞标的时候，新旧厂商所提出的(1)期初投入金额、(2)使用者认同度、(3)社会福利回馈、及(4)回馈金都将有极大的差异。如将(1)期初投资金额视为厂商开发医疗市场所提出之成本承担风险，而非所欲提供医疗质量之保证、(3)社会福利回馈视为厂商承诺事项，则(1)和(3)在评选上仍具有可比较性；此外目前在(2)使用者认同度方面仍无法评比，如何建立具有公信力之使用者认同度评比，能够同时客观地调查并评估原有厂商及其他厂商之使用者认同度，则为后续可研究之方向；至于(4)回馈金项目则应视为在其他条件相当之情况下，加分或协商之工具。

（三）鼓励民间自提之模式。

由市立医院案例分析可知信息之不公开为重新办理公开招标之最大问题，原因在于本案由政府规划公告，政府对于原民间厂商信息掌握不足，而无法提供公开透明之信息。此问题除了应加强政府对公办民营医院监督之责外，更有效的处理方式可采用促参法第46条，由原民间厂商自行提送重新经营之计划书予市府，将此视为具有优先续约权之条件，由市府审查其投资经营计划书，于审查通过后，公开其计划书内容及条件向其他民间厂商进行邀标。透过计划书审查过程避免原厂商信息之隐瞒，并透过公开邀标之过程，使信息真实而独立地呈现，且保有招标之公平性，在此情况下进行协商议价，可使公办民营医院委外作业更能符合实际市场需求，保障最大公共利益。

（作者：中国政法大学民商经济法学院10级博士研究生）

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[3]王东进.市立医院未来转型方向之研究：小港医院公办民营个案分析，中山大学政治学研究所硕士论文，1999.

[4]陈金哲.准市场机制与区域治理-以秀传医院、署立医院及台北市立医院之执行经验为例.公共行政学报.第十九期，页91-126， 2006.

一、基本原则集中整治与日常监管相结合；加强监管与理顺机制相结合；健全监督管理体制与加快医药卫生体制改革相结合；打假与扶优相结合。加强政府依法监管与健全市场机制并重，建立起规范、高效的药品生产流通新秩序。二、主要任务打击制售假劣药品的违法犯罪活动，整治各种违法、违规经营药品行为；加强对药品研制、生产、销售和使用的全过程管理；清理整顿药品生产和流通企业，严格市场准入条件，优化医药产业结构；加强农村药品供应网络建设，保障农民用药安全；加快药品流通体制改革，加强药品价格监管，积极稳妥地推进药品集中招标采购，切实降低药价。（一）严厉打击制售假劣药品犯罪活动，规范市场秩序。实行多部门联合打假体制，由市药监局统一组织，卫生、技术监督、工商、公安、监察等有关部门密切配合，把变质和过期失效药品，兽用药做人用药，中药材和中药饮片，假劣一次性输液器（注射器）、无菌导管、麻醉包及骨科内固定器械产品及虚假药品广告作为重点整治范围。要把日常监管中有违规记录的生产经营企业、质量抽验不合格的单位、小药店、个体诊所、门诊部、乡村医疗卫生机构作为重点单位，要以日常监管为主，积极开展联合检查、专项检查和突击检查，严厉打击制售假劣药品、医疗器械等违法行为。（二）健全监督管理体制，加大帮促力度。坚持“以监督为中心，监、帮、促相结合”的工作方针，在确保人民用药安全有效的同时，加大帮促力度，引导和扶持技术先进、市场广阔、效益良好、竞争力强的企业；抑制和淘汰那些技术落后、管理混乱、效益低下、违法违规的企业；大力推进国家规定的各类管理规范的实施，促进企业提升素质，推动医药事业健康发展。积极鼓励新药研究和开发，保证和提高药品质量。采取优惠政策，引导药品生产企业和医药科研单位增加新药的研究与开发投入。加强对医药科研的扶持，鼓励企业以投资、委托等方式与医药科研院所联合开发新药，优势互补，共同发展。确保新药研究质量，明确药品研究机构人员、场地、仪器等的规范条件，对不符合研究条件的不予登记注册。（三）严格市场准入条件，清理整顿药品生产企业。全面实施《药品生产质量管理规范》（GMP）。根据国家GMP认证期限要求，努力指导、帮助企业按计划、按步骤实施GMP改造，实现药品生产企业内部要素的合理配置，提升企业综合竞争力。对已取得GMP证书的企业，加大日常跟踪力度，防止“回潮”。未取得认证的企业要按剂型（类别）制定详细的实施进度计划，药监部门要按上报的实施进度进行现场监督检查，促其加快GMP改造。彻底清理整顿小药厂和医院制剂。对在规定期限内达不到GMP标准的药品生产车间、企业以及不符合产业政策和行业规划、低水平重复建设或不能正常生产经营的小药厂要彻底关停，对落后产品予以淘汰。医疗单位的制剂只限本单位临床和科研需要，凡市场能正常供应的制剂医疗机构不得重复生产，对不具备条件的医院制剂不予换证。对已撤销许可证的医疗机构加大监管力度，杜绝无证配制现象的发生。（四）清理整顿药品流通企业，规范药品经营行为。实施《药品经营质量管理规范》（GSP）。根据国家实施GSP的总体要求以及推进GSP认证工作的步骤和措施，按照“加快推进、分层实施、确保质量”的原则和国家规定的期限，大力推进我市实施GSP工作进程，促进药品经营企业管理规范化，增强企业实力，提升市场竞争力。对那些不能按规定期限实施GSP改造、未通过GSP认证的药品经营企业，根据《药品管理法》取消其药品经营资格。科学规划，合理布局，做好零售药店设置工作。按照“统筹规划、总量控制、适度增长、合理布局、方便群众购药”的原则，药监部门制定实施《*市零售药店设置实施细则》、《*市零售药店设置的总体规划和年度分步实施计划》。在零售药店设置工作中，既要积极鼓励、引导，又要严格准入，防止无序竞争，造成资源浪费。要大力扶持发展零售连锁，推动药品经营企业提高质量管理水平。同时，要结合换证、年检等工作，对辖区内的药品经营企业进行梳理，取缔并查处无证、无照经营企业。加强对药品及医疗器械采购的监管。医疗单位，尤其是乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所、厂矿医院等采购药品和医疗器械，要严格采购验证制度和采购登记制度。对使用假冒伪劣药品或从非法渠道购买药品的医疗机构，药监部门必须从严处理。严厉打击医药购销活动中给予、收受回扣和其他商业贿赂行为，对构成犯罪的及时移交司法机关追究刑事责任。（五）创造公平竞争环境，促进优势医药企业发展与联合。建立由政府有关部门组织的药品质量管理监控系统，不得以备案登记、发放“准销证”等名义对其他地区医药企业进入本地区药品市场进行限制，创造公平的竞争环境。充分发挥市场机制的作用，加大医药结构调整力度，提高产业集中度，优化医药产业结构，支持优势医药企业跨地区、跨行业、跨所有制收购、兼并、联合、重组，扩大经营规模，鼓励以产权、产品、市场网络为纽带实施强强联合。积极倡导和推动连锁经营、物流配送等现代经营方式的发展，在审批新设药品零售网点上向零售连锁倾斜。符合条件的零售连锁企业可跨区域经营。（六）加强农村药品供应网络建设，规范药品供应渠道。要切实加强农村药品供应网络建设，解决农村缺乏正规、稳定的药品供应渠道问题。支持鼓励大中型药品批发企业兼并改造县区小型药品批发企业为基层配送中心。支持、鼓励向农村发展药品连锁经营。促进农村卫生服务网集中招标采购药品，通过乡村卫生服务管理一体化，由乡镇卫生院为乡村医生统一代购药品，以防止假劣药品流向农村，保障农民用药安全。对乡镇卫生院代购药品税收政策应按非营利性医疗机构的有关规定执行。（七）加快实施药品分类管理，规范药品销售行为。药监部门要加快推行处方药和非处方药分类管理制度，加强对处方药的管理，规范对非处方药的管理，并加强宣传、培训和指导工作。凡药品零售连锁企业都要实行分类管理，其他零售药店要有非处方药柜台。所有药店必须凭医生处方销售大容量注射剂（大输液）、粉针剂及小容量注射剂。（八）严格医药分开核算分别管理，规范医院用药行为。各级卫生部门和医疗机构要积极落实医药分开核算、分别管理的政策措施，严格执行药品收支两条线管理的有关规定，卫生部门集中的药品收支结余要用于弥补医院的医疗成本、发展建设、社区卫生服务和预防保健事业。在规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，逐步把医疗机构的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，与社会零售药店平等竞争，促进药品流通的社会化、专业化和集约化，提高效率，降低成本。社区卫生服务机构、门诊部和个体诊所只能经销由省级卫生、药监部门审定的常用和急救药品。（九）加快药品集中招标采购步伐，规范药品交易行为。加快推行药品集中招标采购制度，政府举办的非营利性医疗机构必须开展药品集中招标采购。各地进行药品集中招标采购工作，必须严格按照卫生部等六部门《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知》和《关于印发〈医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）〉的通知》文件精神执行，遵循公开、公平、公正和诚实信用原则，根据招标文件规定的评标标准和方法进行评标。按质量价格比的原则，把药品质量作为首要评标要素，严格执行购销合同。严格坚持把医疗机构作为招标采购的主体，尽快明确药品招标采购的招标程序、工作规范和评标标准，建立联合监管机制，加强对药品招标采购行为、合同内容以及重要环节的管理和监督。药监和卫生部门要严格规范药品集中招标采购中介机构的资格审查。价格部门要认真贯彻《江苏省招标采购药品价格管理暂行规定》及《*市招标采购药品价格管理实施细则》，规范招标采购过程中的价格和收费行为，落实中标药品价格备案制、公示制，坚持以实际进价为基础合理制定招标采购药品的零售价格，把通过招标形成的药品差价大部分让利给患者。对药品招标采购中违反规定，串标、不公正招标、假招标或以招标为名谋取部门、单位和个人不正当利益以及乱收费等行为，要严肃查处。（十）推进医药商品交易电子化，实现医药交易现代化。在试点的基础上建立和完善由政府有关部门认证并监督管理的医药商品电子交易系统，推进医药商品交易电子化，充分发挥电子交易系统在药品生产、流通和消费之间的桥梁作用，降低成本。加快利用计算机网络系统进行医药商品的委托集中招标采购，交易行为规范化、公开化，以减少医药商品购销中的不正之风。（十一）加强药品价格监管，切实降低虚高药价。引入竞争机制，进一步改革药品价格管理体制。实行政府定价的药品，仅限于国家基本医疗保险目录的药品，以及具有垄断性的少量特殊药品，对国家和省定价目录以外的药品，全部实行市场调节价，逐步取消差率控制。改进政府定价办法，提高政府定价的科学性。对有国家知识产权且安全有效的新药，要加大价格扶持力度，促进我市医药工业的发展。根据国家和省统一部署，继续降低列入基本医疗保险目录的药品价格，努力减轻患者和社会医药费负担。政府定价药品凡经过招标采购降低价格的，均要由当地物价部门制定临时最高零售价格。大力整顿和规范药品市场价格秩序。实行在媒体公布药品价格的制度，增强透明度，强化时效性。销售药品必须实行明码标价。医院要有步骤地实行电子触摸屏、药品价格公示栏、缴费清单制及内部价格投诉举报电话“四位一体”的监管网络，进一步做到政策公开化，切实维护患者利益。建立完备的价格监测体系，提高价格监测的准确性和时效性。（十二）规范药品广告秩序，维护消费者合法权益。加强部门间的协调和配合，切实做好药品广告的备案工作。工商部门要联合药监、卫生等有关部门，组织专项检查，对药店店堂陈列广告、医药卫生单位举办的药品促销宣传、名为义诊实为售药等活动进行整顿，建立起药品广告监管体系。切实做好处方药停止在大众媒体广告工作。市有关部门要依据《药品管理法》就处方药在大众媒介广告行为进行专项检查。加大对违法药品广告的监管处罚力度。严格监控我市大众媒介上刊播的药品广告，加大对违法当事人的处罚力度。对无广告批准文号、夸大药品疗效误导患者以及其他违反广告管理法规的药品广告和药品宣传活动，及时制止并予以查处。对刊播违法药品广告的媒体要加大处罚力度。三、计划安排为了强化整体部署，提高组织程度，实现密切协作、同步推进，在市城镇医药卫生体制改革联席会议下设由市药监、卫生、物价、工商、公安、技术监督、监察等部门共同参与的市整顿和规范药品市场工作小组。各县区成立相应的工作机构，加强工作协调。（一）每年组织开展1-2次专项检查。一是进行医疗器械、中药材、中药饮片质量专项大检查；二是集中力量打击无证经营违法行为，无证经营药品、医疗器械的坚决予以取缔，对经营企业擅自扩大经营范围、零售药店超范围经营的违法行为坚决查处；三是对基层医疗机构、社区门诊、个体诊所购药渠道进行专项检查，严格药品采购验证和登记制度，规范进药渠道，严防假劣药品流入；四是对药品生产企业药品质量进行专项检查。通过集中整治，使药品市场秩序规范，质量符合要求。（二）支持、鼓励新药研究、开发。及时反馈新药的申报条件、技术要求，指导药品研究机构实施药品非临床研究管理规范和药品临床研究管理规范，对实施情况每年开展监督检查，确保新药研究质量。（三）加快监督实施GMP步伐。药监部门要对药品生产企业的实施情况进行分类指导与培训，对实施进度进行监督检查，促其加快GMP改造。*年全市生产企业完成15个剂型GMP改造并通过国家认证，到*年6月底所有药品生产企业都完成GMP认证。对已取得GMP认证的企业，加强日常监督，结合许可证年审，对GMP的实施情况开展监督检查，防止“回潮”。（四）全面启动监督实施GSP工作。药监部门要主动做好GSP认证工作的培训、咨询、指导工作，帮助、促进药品经营企业实施GSP改造。有关部门要在新开办经营企业、药品集中招标采购、医疗保险定点药店审批、特殊药品定点供应、跨地区连锁经营等方面采取倾斜政策，鼓励企业争先实施GSP。*年底前，市医药采购供应站完成GSP认证工作，市天使大药房有限公司等2家企业力争通过认证；*年底前，全市所有药品批发企业、零售连锁企业完成GSP改造、认证工作，力争三分之一的零售药店完成GSP改造和认证工作；*年底前，所有药品经营企业都完成GSP改造及认证工作。（五）*年新设零售药店120家，*年新设50家，*年新设30家，使全市零售药店总量达到350家以上。（六）支持、鼓励、引导在乡镇、农村申办零售药店，适当放宽准入条件。健全乡镇卫生院为村卫生院代购药品制度，药监、卫生部门要对代购药品的执行情况开展专项检查，规范行为，保障农民用药安全。（七）全面推进药品分类管理工作，加强对处方药的管理，减少不合理用药的发生。每年由药监部门对药品零售企业实施分类管理情况进行1-2次检查，重点检查必须凭医生处方才能销售大输液、粉针剂、小针剂、特殊药品、戒毒药品等规定的执行情况。（八）继续确保市级医疗机构医药分开核算分别管理、药品收支两条线管理工作的正常运行，年内启动县区医疗机构药品收支两条线管理工作，各县区*年要确保完成方案制订并模拟运行，逐步摆脱“以药养医”的局面。（九）扩大药品集中招标采购的品种、范围，争取在2－3年内将纳入城镇职工基本医疗保险药品目录、临床应用普遍、采购量比较大的药品，以及医药卫生器械和用品，都实行集中招标采购。（十）根据药品集中招标采购改革进程，积极推进医药商品交易电子化工作。（十一）每年由市物价部门牵头组织1-2次降价药品和招标采购药品的专项检查，督促药品价格政策落实到位。（十二）由市工商局联合药监局、卫生局等部门每年组织2次专项检查，对药店店堂陈列广告、医药卫生单位举办的药品促销宣传、义诊咨询等活动进行整顿；年内由市工商局会同药监局，就处方药在大众媒介广告行为进行一次专项检查；工商部门按年度举办大众媒介、广告从业人员培训班，学习国家现行的法律法规及政策，提高从业人员素质，以遏制虚假药品广告，净化市场秩序。

远低于2008年约25%

美世2009整体薪酬调研发现,受经济危机影响,2009年的平均薪资增长率为7.0%(不包括降薪企业),比2008年整整低近3个百分点。其中医药及医疗器械行业的加薪幅度最高,其次是消费品行业,汽车和高科技行业的加薪幅度最低。这与本次危机对行业的重创程度密切相关。调研显示,本次危机中,约有1/3的企业采取了冻薪策略,尤其是高科技行业,将近一半以上参与调研企业进行了冻薪。因此,如果包括冻薪企业,2009年企业平均加薪幅度大约只有5%左右。

从主要一线城市的比较来看,北京的平均薪酬水平略高于上海,而广州的薪酬水平同北京、上海仍有一定差距。从行业来看,普通员工级别里,制造业、汽车和医药及医疗器械行业薪酬排名前列;专业人员级别里,薪酬位列前三的行业是医药及医疗器械、化工及制造业;高管层中,消费品、医药及医疗器械和化工的薪酬较高。

中国研发部门高管平均薪酬

高于其他部门

随着中国由制造大国向创造大国转变,越来越多的研发机构涌入中国,高级研发人才更是炙手可热。美世2009整体薪酬调研发现,研发部门高管的平均收入已经高于财务高管、销售及市场高管,甚至与企业总经理级别持平。而较香港和新加坡,中国企业的高管薪酬依然与之有较大差距。唯有销售及市场高管和研发高管的平均薪酬与这两地的同等高管薪酬相接近。可见,目前中国企业对高级营销管理人才和研发人才的渴求。

应届生起薪略有降低,2010年企业

招聘意向依然强烈

调研显示,2009年销售及市场相关岗位依然是最热门及最难招的岗位,尤其对于医药及医疗器械行业,对销售及市场人才的需求极为旺盛。一半以上的参与调研企业表示在未来12个月有招聘计划,只有5%的企业表示未来12个月可能裁员。从美世另外一份季度报告《2009China Monitor》中也可以看到,从一季度到三季度,企业的招聘意向不断提升,到三季度有63%的企业表示会有新员工招聘计划,这也是企业走向复苏的重要标志。

根据官方公布的数据,截至今年7月,2009年611万应届生中有68%已经落实就业,就业率低于2008年。而今年大学毕业生起薪情况总体较2008年略有降低,但降幅不大,基本回到2007年水平。

优化员工医疗福利计划的设计和交付,

实现价值最大化

全球经济危机的阴霾尚未完全散去,即使在经济已经出现复苏迹象的今天,人力资源部从事薪酬福利工作的专业人员在对员工医疗福利计划进行年度评估的时候,还是采取了审慎的态度。美世结合2009年员工福利调研的结果,就如何从优化员工医疗福利的计划设计和实施两个方面着手实现员工福利的价值最大化,进行了探讨。

在医疗福利计划设计方面,美世调研发现重大疾病保险、商务旅行保险、员工援助计划等福利项目的市场普及度出现增加的趋势,同时更多的企业为其在中国雇佣的外籍员工提供符合国际标准的本地化医疗福利。此外越来越多的企业也开始关注员工健康管理,考虑采取何种更有效的生活方式干预和疾病预防手段,帮助员工减少罹患重大疾病和慢性疾病的几率。

2001年开始全国推行的药品集中招标采购模式，一定程度上降低了药品的虚高价格，但是随着该项工作的逐步深入，原有招标模式暴露了急需解决的问题，也引起了行业内外的关注。为了解决其存在的弊端，各级政府不断更换招标主体和标书内容，以建立和谐社会，缓解各方利益分配。从以单个医院为主体的招标，几家医院为主体的联合招标，地市州医疗卫生机构为主体的集中采购招标到四川的挂网模式、广东的全省集中的网上采购模式，从品种招标到剂型招标，各种形式变换不少。随着招标工作的深入开展和市场各方的努力，招标正走向统一、规范、简捷和高效，药品市场正向透明、公平的方向发展。

回顾以往的药品招标，主要有四种形式：一是取消规格，按剂型招标；二是低价位普药采取挂网电子商务平台交易；三是对议价品种采取政府限价策略；四是网上竞价投标。2005年4月四川省率先实行网上竞价投标，这一方式很快得到政府的认可。2005年12月，卫生部和国务院纠风办联合在四川召开部分省市药品集中招标采购工作座谈会，将该模式向全国推广。广东已成为第二个推行挂网采购模式的省份，由于广东的大省地位，其影响力巨大，故广东省的实施进展情况，引起了各级医疗卫生部门和医药行业的广泛关注。

在广东，这一模式又被政府文件定义为“广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购”（以下简称广东采购方案）。广东省挂网采购准备工作从2006年年初开始，具体做法与四川基本一致，先成立一个政府经办机构，通过“广东省医药采购平台”网络系统，生产商参与网上限价竞价，产生入围药品，供广东省医疗机构进行采购，再由经销商配送。广东省的挂网采购方案是在借鉴其他省市药品采购模式的基础上制定的，同时又顾及广东省以往的招标要求及各方实际情况，是比四川更进一步的挂网制度。

1品种目录

广东省的挂网目录分为限价竞价目录和不限价不竞价目录。不限价不竞价目录是指急救药品、廉价普通药品、罕见病种用药、管制药品及临床用量小的药品，包括政府定价中国家指定不用招投标的药品，此类药品由医学、药学等专业人员组成专家组论证后确定。中药饮片不列入以上目录，由医院自主采购。广东省劳动和社会保障厅的医疗保险和工伤保险药品目录所列的品种均纳入目录范围。

品种竞价分类规则主要按相同质量层次的不同剂型分类。

2质量层次的划分

在此次广东采购方案中，改变传统由招标主体部门或中介审核药品质量层次的做法，将参与采购的药品分为政府定价品种和市场调节价品种。政府定价药品以广东省价格主管部门最新公布的最高零售价定价分类确定质量层次，市场调节价药品由挂网主体部门从专家库中抽取专家进行评议、审核，市场调节价药主要分为专利药品、过期专利药品和GMP药品三个质量层次。

3限价竞价规则

在此次广东采购方案中，政府定价药品按广东省价格主管部门最新公布的最高零售价扣除医疗机构顺加差率后确定限价。市场调节价药品分为同竞价组品种曾有厂家中标的和同竞价组品种没有厂家中标的两种情况确定最高限价，不高于限价报价的品种进入竞价阶段。

进入竞价阶段后，同竞价组有3个或3个以上厂家报价的进入竞价程序，按竞价入围规则每次报价后标记出拟入围产品；只有1～2个厂家报价的进入议价程序。议价品种经专家投票评定，参考其他品种降价率降价，降价谈判3个流程后确定入围或纳入重点监控限额采购目录或取消挂网采购。

4两票制

为减少商业流通环节，减少部分生产企业的逃税行为，在此次广东采购方案中规定：“所有品种原则上由一级经销商直接配送。当一级经销商对于某一具体品种在某个城市有覆盖不到的医疗机构时，可选择由生产商网上委托的二级经销商进行转配送。”同时要求“二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。某一具体品种，生产商对同一家医疗机构只能委托一个二级经销商”。广东省采取此项举措的目的进一步明确了国家早期提出的医药流通体制改革思路及推动反商业贿赂工作的进程。

5中介费

在此次广东采购方案中规定，生产商需向中介机构交纳信息服务费，经销商需向中介机构交纳药品网上采购服务费，具体服务费尚未确定，而传统的招标模式仅经销商需交纳服务费，四川采取的是生产商按照每个品种200元的费用交纳。广东此次挂网采购收费的合理性尚有待进一步探讨。

6结语

此外，广东采购方案中还指出，生产商对第一经销商的委托必须在入围品种公布之前完成，除急救药品、罕见病种药品可以临时申请挂网采购外，其它新品种每半年进行一次目录增补，但不得采购，只作为数据准备，以参加下一轮限价竞价采购。

从广东省实施的采购方案中可以看出，药品价格会进一步下降，而除专利药、原研药、优质优价及单独定价药外，对于很多没有单独定价的产品，尤其是中药产品，如果一概地按统一价格限定可能显得有些不太公平，因为不同的生产规模、不同的原料选材要求必然会使品牌厂家的品种价格高于同样产品的非品牌厂家，由于不具备价格优势，这些质量优良的产品可能会被医疗机构舍弃。

在质量层次的认定上亦有许多不完善的地方，如药品专利实质性内涵的审定和划分，仍有许多概念不清的地方。广东的此次采购方案也没有列出详细明确的操作规则。

采购文件中规定，医疗机构必须在60日内与经销商结算货款，但按照目前我国的医保基金管理体制及给付医院这部分基金的工作流程，60日内医疗机构尚无法从各地劳动和社会保障部门获得医保费用，很难按时支付经销商货款，这也是此次采购文件中弱化提及的问题。

关键词 “双蓝” 商业保险 “新农合” 启示

一、美国医疗保险体制现状

（一）美国医疗保险概况

美国的保险市场处于以市场经济为主导的自由竞争状态，政府不加过多干预，以商业医疗保险制度为主，公共医疗保险制度为辅的综合医疗保险制度。公共医疗保险制度又分为医疗照顾制度和医疗补助制度。由于美国具有多元文化，移民性，多民族的特性保险市场具有很强的兼容性和自主性，表现为多数私营医疗保险的复杂竞争状态，大多数美国公民是通过商业医疗保险来转移风险，2012年就有64%的人口参与私营医疗保险，仅有小部分贫困人口可以享受政府的医疗照顾，10%～15%的人口没有任何医疗保障，目前美国仍然没有实现全民医保。

（二）蓝十字蓝盾医保系统

“双蓝”计划是美国影响力最大的商业医疗保险企业联盟，承保大量全国医保业务以及社保险业务，并且伴随着美国社会医疗保障制度成长。三分之一的美国人口参与“双蓝”计划，在没有实现全民医保的情况下其仍拥有巨大的覆盖面，“双蓝”承办了联邦公务员医保计划（FEHBP），医疗照顾计划（Medicare），和医疗救助计划（Medicaid）等。在政府与参保者之间充当重要的衔接作用，是美国社会保障体系中的中坚力量。

二、“双蓝”承办社保运营模式及特点

（一）美国医疗社保承办方式

美国的社会医疗保险是由政府筹资主办，再委托商业保险公司承办。这样政府不但可以监督控制国家基本医疗卫生事业的发展，同时还能利用商业保险公司的科学运营管理技术，促进了社会保障体系的建设的同时节约成本，实现最优的资源配置。但政府监管部门与承办的商业保险公司之间存在多种委托形式，主要包括三种：

第一，委托经办模式。该种模式下监管政府保留产品设计、相关规定的制定等主要权利，仅仅将日常经办业务外包给经验丰富的商业保险公司如：参保登记、数据整理、核理赔等。政府的控制权限大，承办保险公司承担风险小，缺乏激励。

第二，保险合同模式。承办的商业保险公司在该种模式下享有比前者较大的权限，不但受理保险业务的日常经营，还可以在符合规章制度的范围内调整和完善产品的设计，拥有运作社会医疗保障基金的权利且自负盈亏等。

第三，管理式竞争模式。管理式竞争模式是三种模式当中市场化最高，承办保险公司之间竞争最激烈，政府职能最为弱化的一种模式。政府的雇员可以在众多通过审核的承办保险公司的众多产品中选择性价比最高的保险产品。

（二）“双蓝”承办医疗照顾计划运营模式

Medicare是社会医疗保险的重要组成部分，主要是针对65岁以上的老年人，残疾人，低收入家庭的儿童，退伍军人等。“双蓝”作为其主要的长期承办商，积极配合政府，不断大胆创新，对美国社会医疗保障的建立做出了巨大的贡献。二者之间的契约合作已处于常态，Medicare中A，B两部分至今仍采用委托经办的模式，Medicare的数据录入、参保登记、审核理赔、报销结算等具体经办业务由经验丰富拥有专业技术的“双蓝”承办，“双蓝”在其契约关系中充当“蓝领工人”不承担经营的风险，监管政府通过支付给“双蓝”约定的管理费或其运营成本来达成合作。剩下的主动权仍保留在监管政府的手中，资金的筹集与管理、产品的设定及调整、相关制度的规定、评估遴选合作的医疗机构等核心工作还由监管政府承担。

三、新农合的经营概况

（一）新农合发展以及参与新农合的现状

自2003年新农合试点以来，本着提高农民健康水平，缓解“因病致贫”，“因病返贫”等问题，得到了较好的口碑，在中国农村的推广速度十分迅猛，2010年已经基本实现农村居民的全面覆盖.到2017年人均补助标准已经达到450元，门诊和住院报销比例也已经稳定在50%和75%左右.在一定程度上缓解了农民的“看病难”问题.商业保险也在一定程度上参与新农合，作为补充保险不断完善新农合大病保险。从2006年至2011年商业保险公司经办新农合县的数量由66个增加到134个，委托管理的基金由11亿增加到46亿。但随后这一比例有所下降。然而随着经济的发展，通货膨胀增强，医疗费用成本越来越高。新农合的补偿程度已经渐渐不能满足参合者的需求，2012年起开始积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，扩大试点有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。以中国人寿为例，截止到2016年9月中国人寿在国内31个省级分公司及200多个城市与政府合作，开展250多个大病保险项目，覆盖4亿城乡居民，行业领先。通过四年的实践，取得了初步成效，累计为800多万人次（400多万人）支付赔款220多亿元。大病患者报销比例在基本医保基础上提高十几个百分点，“雪中送炭”效果突出。相比美国，我国社会医疗保障覆盖面虽然远远领先，稍有起色，但在运营管理上存在诟病，监管制度不完善，运营成本高，相关新农合工作人员专业水平有限，学习美国的先进技术显得尤为重要。

（二）新农合运营模式

我国的新农合是国务院，卫生部，省级，地方级，县级卫生行政部，还有国务院，省级，市级，县级新农合联合办公室等层层部门进行监管。政府起到主要的引导作用，从农民，集体，政府三方共同集资来分散风险，除了给予参保农民门诊，住院补偿之外，主要是针对大病统筹。自试点推行以来，新农合主要承办方式有三种：一是由卫生部门所属合作医疗治理中心开办；二是由劳动保障部门所属社保中心开办；三是保险公司承办。第一种方式较为普遍但缺乏专业性，后两种承办方式由于第三方付费则需要更多的监管与约束

四、“双蓝”承办Medicare计划对新农合的启示

（一）拓宽新农合与承办商业务范围

Medicare计划中A、B、C、D、四个部分医疗保险均与商业保险以不同的形式契约合作，中国政府也在不嘀С稚桃当O詹斡氲叫屡┖系木办中来，2017年国务院卫生部下达新农合工作指导意见中继续强调加大财政政策对新农合大病保险的支持，积极推进商业保险公司参与新农合大病统筹，要不断完善大病保险政策。然而目前大部分的合作范围限于新农合补充医疗以及重大疾病救助。新农合大病统筹是新农合基本医疗保险的延伸，虽属于同种社会医保但标准与范围不同，如果商业保险公司在承办大病医疗保险的基础上同时拓展基本医疗保险以及补充医疗保险的承办，就能使得更多的新农合业务可以借助到保险公司专业优势，例如专业的风险管理、精算技术，完善的服务网络等，如果政府不加以大范围的利用，而选择从零开始，将会损失大量的机会成本。反之加以大范围运用，“搭个便车”是“惠而不贵”，最终实现双方共赢。

（二）加大财政支持，及时落实管理费用

新农合基金当中农民缴费低，大部分筹资依靠政府补贴，加上目前新农合重大疾病统筹以及商业保险公司的管理费用，政府的财政压力大。进而由于管理费用到位不够及时造成保险公司正常开展受到影响。为了加强对商业保险公司的激励，政府应对承办新农合业务的保险公司给予税收优惠，免征其相关的所得税，增大保险公司参与合作的积极性，也有利于其提供更高质量的专业服务。同时随着中国经济发展的加快，农民生活水平改善，可以进一步适当提高农民个人的筹资标准，再者可以设立专门新农合公益基金，引导企业以及社会名人参与公益事业，鼓励其积极支持农村贫困人民的医疗卫生发展。

（三）增强承办商激励机制，提高市场竞争

美国Medicare和FEHBP选择承办商都会公开招标进行遴选，签订短期合作，结束后再次进行公开招标。在竞标过程中双蓝往往要与众多竞标者共同竞争，这样激烈的竞争可以有效地加强承办商的激励程度。目前中国保险市场也处于快速发展的状态，近几年新的保险公司如雨后春笋一般先后注册成立，政府招标也将有更多的选择，利用目前中国保险市场这一特点，适当增加参与招标的保险公司，放宽准入标准。目前相关政府部门联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》对参与经办的管理提出明确要求，要求委托期不少于3年，为提高其管理效率，应相对调整委托期限区间长度，并规定委托期限的上限，加大参与新农合项目的竞争程度，促进各家保险公司相互监督，共同成长。

（四）加强政府的管控职能，健全监管制度

美国政府对于社会医疗保障计划却十分重视，例如Medicare计划虽然交于“双蓝”承办，但其主要的权利及监管依然由政府保有。其一，Medicare信托基金是由信托基金理事会管理，该理事会由美国社会保障法确立，监督Medicare信托基金的财务运作。中国新农合基金数额不断增长，一个有效专业的基金投资运营管理机构是必要的。其二，中国本属于政府管控下的市场经济，虽然商业保险公司与政府合作，但其二者的最终目标并不一致，政府代表农民利益，保险公司作为商业机构，实现利润最大化是其最终的目标，当务之急政府的首要工作就是完善相关监管制度使双方的合作能与保险公司的利益相关联，使保险公司成为新农合的利益主体将有利于实现新农合真正的“管办分离”。同时对承办商的业务绩效予以公开和监督，做到既监管又激励。

（作者单位为中国人民财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司营业部）

参考文献

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