关于印发《鄞州区“无结核社区”创建实施细则》的通知

各镇政府、街道办事处、其他公共卫生委员会成员单位：

为全面推进结核病防治工作,切实提升结核病防治工作质量，加速我区结核病疫情下降,助力实现高质量发展建设共同富裕示范区和卫生健康现代化先行。根据中国疾病预防控制中心《创建无结核社区行动方案（2022-2027年）》及《浙江省“无结核社区”建设技术方案（2023年版）》文件精神，推动“无结核社区”建设规范进行，特制定《鄞州区“无结核社区”创建实施细则》，请试点镇(街道)结合实际，认真贯彻落实，同时请其他镇(街道)积极申报。

宁波市鄞州区公共卫生工作委员会办公室

2023年6月28日

鄞州区“无结核社区”创建实施细则(2023-2027年)

为规范落实鄞州区“无结核社区”创建工作，根据鄞州区实际情况，结合项目实施方案，明确各方责任，同时明确相关工作流程。特制定《鄞州区“无结核社区”创建实施细则》，请按实施细则要求落实具体工作。

一、项目指标

(一)核心指标

“无结核社区”常住人口结核病发病率呈现逐年下降趋势，在项目实施第三年和第五年分别下降50%和90%（或发病率低于10/10万）。

(二)关键指标

1.公众结核病防治核心信息知晓率达到90%以上；

2.重点人群结核病肺结核筛查比例达到85%以上，高危人群结核感染筛查比例达到85%以上；

3.高危人群预防性治疗覆盖率第三年达到60%以上；第五年达到80%以上；

4.结核病患者规范管理率达到90%以上。

二、职责分工

1.管理机构。鄞州区公共卫生委员会办公室负责项目统筹协调，加强政策支持，强化经费配套，负责成立鄞州区无结核社区项目协调小组，成员来自卫健部门领导、街道领导、疾控中心领导以及财政、医保、民政、慈善等部门单位人员，同时制定符合本地实际的实施细则。下设项目管理办公室（简称“项目办”），设在区疾病预防控制中心，具体负责项目日常管理和组织实施工作。

2.执行机构。镇(街道)政府牵头负责当地“无结核社区”建设工作，成立当地“无结核社区”项目领导小组并发文，组织开展摸底调查、健康教育、主动筛查、预防性治疗、管理关怀、志愿者服务等各方面工作，确保各项工作部署落到实处。区疾控中心负责组织开展相关工作技术指导，加强对基层医疗机构的业务培训，定期开展无结核社区建设督导，收集并逐级上报相关材料，同时协调各部门间工作联络，接受国家、省、市上级机构的指导和考核。医保部门参与筹资政策改革与开发相关工作。民政、慈善部门参与贫困结核病患者医疗救助等相关政策开发。区结核病定点医院机构负责肺结核患者的规范化诊疗和潜伏感染者的预防性治疗工作。街道社区卫生服务中心负责具体工作的实施。

三、主要措施

（一）开展基线调查

每年年初通过人口统计部门、基本公共卫生服务项目的个人健康档案、疾控机构的相关记录等，等，收集人口社会学信息。掌握乡镇(街道)常住人口肺结核报告发病率、肺结核防治核心信息知晓率、患者规范管理率等指标。此外，还要了解社区基础卫生设施及人员配备、政策支持、规划管理、患者主动发现等情况(详见附件1)。

（二）健康教育，提高大众结核知晓率

1.强化政府倡导，加强肺结核防治工作保障

发挥政府的宣传倡导力，促使政府提升对肺结核防治工作的重视，出台相关的法规和政策，落实防治工作经费等保障措施，推进防治工作的可持续发展。动员社会相关部门、企事业单位、社会团体和有影响力的公众人物等参与到肺结核防治工作中，充分利用“3.24世界防治结核病日”、“4.7世界卫生日”、“5.31世界无烟日”等重要防病日，形成多部门合作和全社会参与的肺结核防治工作局面。鼓励开设“无结核社区”健康步道或健康驿站等。

2.利用新媒体及社区平台广泛宣传，提升认知水平

开发或编撰肺结核防治科普作品，利用镇(街道)微信公众号、主流媒体进行广泛宣传，组织开展针对社会公众和重点人群的健康教育活动，提高肺结核防治知识的认知水平，促进形成健康的生活行为方式，树立公众健康第一责任人意识，加强舆论引导，营造全社会参与肺结核防控的良好氛围。应在充分考虑个人需求、社会角色、接受能力等差异的前提下，在面向公众的肺结核防治宣传信息的基础上，面向不同目标人群选择使用相应的肺结核防治宣传信息(详见附件2)。

3.充分利用乡镇(街道)已有的宣传平台开展工作

结合当地肺结核防治和宣传教育工作基础，利用乡镇(街道)现有的新媒体平台、广播、健康教育客户端等宣传渠道，将区域卫生和健康工作的发展有效结合，注重传递的信息明确、有时代特色、立意新颖、突出地方肺结核防治特色。要积极应用互群众喜闻乐见的宣传形式，如徒步健身、竞技比赛、地方民俗活动等，扩大宣传效应、提高宣传效果。

4.组建或吸纳民间志愿组织成立结核志愿者队伍

组建或吸纳现有的民间组织陈丽结核志愿者队伍，开展结核宣传人员培训，推动结核志愿者组织自行开展宣传活动，提高宣传的覆盖面和可及性。

5.知晓率调查

按照横断面调查基本要求，知晓率调查应综合考虑年龄、职业、性别构成总体均衡，保证调查对象具有代表性，采用随机抽样的方式至少调查500人，根据核心信息总知晓情况计算知晓率。（详见附件3）

（三）开展重点人群、高危人群等早期筛查工作

1.对象

(1)重点人群：主要包括活动性肺结核患者密切接触者、65岁及以上老年人、糖尿病患者、既往2年内已治愈的肺结核患者。有条件的可扩大重点人群范围，如陈旧性结核等人群。

(2)高危人群：活动性肺结核患者密切接触者、艾滋病毒感染者及艾滋病患者、免疫受损人群[接受化疗的肿瘤患者、进行透析治疗的尿毒症患者、器官(肾、肝、心、肺)或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制剂治疗的自身免疫性疾病患者]。

(3)特殊人群：中小学、高校学生以及教职员工。

2.发现方式

(1)症状筛查与数字化预警

肺结核可疑症状主要包括慢性咳嗽、咳痰≥2周、咯血、血痰、盗汗、发热、胸痛、乏力、不明原因消瘦。鼓励有条件的地区利用信息化手段，通过区域卫生信息平台打通医院、社区和疾病监测系统，开展肺结核症候群以及高危因素监测和预警，实现肺结核早发现早诊断。

(2)胸部X线检查

将肺结核主动筛查信息整合到居民健康体检系统及居民健康档案系统，实现信息互联互通。为减轻阅片工作量，提高阅片效率，保证阅片质量，要求基层医疗卫生机构应用技术成熟的智能阅片辅助系统进行初筛，再将疑似度较高的胸片上传至医共体由专家进行复核。及时告知受检者胸片检查结果，做好受检对象的隐私保护。

(3)结核分枝杆菌感染检测

常用结核分枝杆菌感染检测方法包括TST(PPD)、TBST皮肤试验（EC）、γ-干扰素释放试验(IGRAs)(详见附件4)。

3.不同人群的主动发现流程

(1)活动性肺结核患者密切接触者

指在活动性肺结核患者传染期内(病原学阳性患者诊断前3个月至有效治疗2周，其他肺结核患者为诊断前1个月)与其共处同一空间，连续接触8小时及以上或累计接触超过40小时者。如果患者从出现症状到明确诊断的时间超过3个月，则上述密切接触者的定义需更新为从症状出现时至开始治疗后14天。密切接触者可分为家庭内密切接触者(家庭成员)和家庭外密切接触者(同事、同学等)。

①区肺结核定点医疗机构的医生/护士要对登记的活动性肺结核患者进行有关密切接触者的宣传教育，嘱其告知密切接触者要在1周内接受检查。

②患者现住址所在地的基层医疗卫生机构于72小时内在对活动性肺结核患者开展第一次入户随访，同时填写密切接触者的基本情况，并动员密切接触者接受检查。

③区肺结核定点医疗机构或基层医疗卫生机构要对前来就诊的密切接触者进行肺结核检查、结核分枝杆菌感染检测，其中15岁以下的密切接触者，先进行肺结核可疑症状筛查和结核分枝杆菌感染检测，对肺结核可疑症状者或TST强阳性者/TBST阳性者/IGRAs阳性者须进行胸部X线检查；15岁及以上的接触者，须同时进行肺结核可疑症状筛查、结核分枝杆菌感染检测和胸部X线检查。对胸片异常或结核分枝杆菌感染检测为阳性的密切接触者转诊至结核门诊进一步检查，如果确诊为肺结核，应进行报告登记并纳入规范化治疗管理；如单纯结核分枝杆菌感染检测为阳性，应开展预防性治疗前医学评价，对排除活动性肺结核以及相关禁忌症的密切接触者开展预防性治疗。为未开展预防性治疗的潜伏感染的密切接触者在获得感染筛查结果后的3、6、12和24个月末进行胸部影像学检查，为完成预防性治疗的感染者提供2年的医学随访。

④基层医疗机构开展对密切接触者的追踪工作，超过7天内未去肺结核定点医疗机构接受检查者，及时督促其就诊，如密切接触者仍未就诊，及时登记未就诊原因。

⑤对于首次结核分枝杆菌感染检测为阴性的密切接触者，在其完成首次筛查后的第3个月进行结核分枝杆菌感染的重复检测，以发现首次筛查时可能处于检测窗口期的新近感染者。如果重复检测结果为阳性且排除肺结核诊断后，根据《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》开展预防性治疗和管理工作。如果重复检测结果仍然为阴性，在首次筛查后第6个月由基层医疗卫生机构对其进行症状筛查、第12个月通知其到基层医疗卫生机构进行症状筛查和胸部X线检查，疑似肺结核对象推送到肺结核定点医疗机构进行进一步肺结核筛查。

⑥病原学阴性患者密切接触者亦可按照上述程序进行主动筛查。

(2)65岁及以上老年人

①根据基本公共卫生服务项目健康档案信息系统，对该乡镇(街道)65岁及以上老年人进行摸底并登记造册。

②依托65岁及以上老年人居民健康体检，相关乡镇（街道）做好组织动员工作，由基层医疗卫生机构每年进行一次症状筛查和胸部X线检查，采用人工智能手段进行初筛，可疑胸片至少由区级阅片专家进一步判读。

(3)糖尿病患者

①依据基本公共卫生服务项目健康档案信息系统，对该乡镇(街道)所有纳入社区管理的糖尿病患者进行摸底和登记造册。

②基层医疗卫生机构在对糖尿病患者进行季度随访时，开展可疑症状筛查，每年进行一次胸部X线检查，并将检查结果记录入基层医疗卫生机构管理信息系统。

(4)既往2年内已治愈的肺结核患者

①由区疾病预防控制机构对该镇(街道)既往2年内已治愈的肺结核患者进行人数摸底，并登记造册，并将人员名单反馈镇/街道。

②由基层医疗卫生机构组织，以患者治愈时间为起始，于治愈之后12月、24月各做一次可疑症状筛查以及胸部X线检查。

(5)艾滋病毒感染者及艾滋病患者

①由区疾病预防控制机构对该乡镇(街道)已随访管理的艾滋病毒感染者及艾滋病病人登记造册。

②结合艾滋病毒感染者及艾滋病病人病毒载量检测或艾滋病定点门诊艾滋病毒感染者及艾滋病病人就诊时，针对该乡镇(街道)的艾滋病毒感染者及艾滋病患者进行一次结核分枝杆菌感染检测。

(6)免疫受损人群

①由区疾病预防控制机构利用区域卫生平台等对该乡镇(街道)的免疫受损人群摸底和登记造册，并将人员名单反馈乡镇/街道。

②由基层医疗卫生机构调查登记在册的免疫受损人群每年度结核分枝杆菌感染检测情况，如尚未进行结核分枝杆菌感染检测，需提供一次肺结核可疑症状筛查和结核分枝杆菌感染检测。

(7)中小学生、高校学生以及学校教职员工

①在中小学生入学健康体检时，进行一次肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者，应进行胸部X线检查。

②在高校学生、学校教职员工健康体检时，进行一次肺结核可疑症状筛查和胸部X线检查。

4.工作要求

(1)针对筛查或体检发现的肺结核可疑症状者、TST强阳性者/TBST阳性者/IGRAs阳性者、或胸部X光片检查异常者，应推介转诊至肺结核定点医疗机构进行肺结核检查，如果确诊为肺结核，参照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》开展治疗管理；如发现学生肺结核患者，按照《中国学校结核病防控指南(2020年版)》开展学生患者所在学校的疫情处置工作。

(2)针对排除活动性肺结核以及相关禁忌症的结核分枝杆菌感染检测阳性者，根据《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》、团体标准《结核分枝杆菌潜伏感染人群预防性治疗规范》开展预防性治疗和管理工作。

(四)预防性治疗

1.预防性治疗前医学评价

预防性治疗前，由肺结核定点医疗机构医生对准备接受预防性治疗的对象进行逐一的医学评价。主要内容包括：

(1)排除活动性肺结核

应无肺结核可疑症状，胸部影像学检查无疑似活动性结核样病变，体检或相关检查无全身其他器官或组织活动性肺结核的相关证据。

(2)排除预防性治疗的禁忌症

医务人员应仔细询问其既往疾病史、用药史、药物和食物过敏史、肺结核患者接触史(含耐多药肺结核患者)，掌握其传染源药敏检测情况；对其进行血常规、肝功能和肾功能检查，排除用药禁忌。

2.治疗前准备

结核潜伏感染者开展预防性治疗前，肺结核定点医疗机构医务人员应对预防性治疗对象进行健康教育，告知预防性治疗方案可能出现的不良反应(详见附件5)。对于学校等聚集性场所，疾控机构应配合肺结核定点医疗机构，组织开展对预防性治疗对象的健康教育工作。当学校等聚集性场所出现3例及以上有流行病学关联病例的疫情时，所有符合预防性治疗标准者均应接受预防性治疗。

结核潜伏感染者同意接受预防性治疗后，应签署《预防性治疗知情同意书》(见附件6)。18岁及以上且具有完全民事行为能力的预防性治疗对象可自行签署知情同意书，小于18岁或无完全民事行为能力的预防性治疗对象，需由其法定监护人知情同意并签字。

3.预防性治疗工作职责

(1)肺结核定点医疗机构

为符合条件的结核分枝杆菌潜伏感染者提供预防性治疗服务，对预防性治疗者开展健康教育。对接受预防性治疗者开展治疗前医学评价，签署知情同意书并建立个案信息记录表(见附件7)。治疗过程中，密切关注和监测不良反应，及时对治疗的安全性做出评价，同时进行活动性肺结核的相关监测，针对疑似患者开展相关检查，将检查结果记录在个案信息记录表。

(2)基层医疗卫生机构

负责预防性治疗者居家服药治疗期间的督导管理，确保预防性治疗者的依从性。督促化学预防性治疗者每次用药进行登记(见附件8)或结合远程智能随访进行预防性治疗用药提醒及记录，并每月进行一次随访复查；督促免疫预防性治疗者每两周到指定单位进行一次注射治疗，确保其完成疗程(见附件9)。

(3)区疾病预防控制中心

指导本地学校或医疗卫生机构开展肺结核预防性治疗工作，并针对治疗工作开展情况定期进行现场督导。

(五)患者关怀

1.患者随访

通过家庭医生签约服务等模式，按照《浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)》(浙卫发〔2017〕51号)的要求开展肺结核患者和预防性服药者的随访管理工作，推广使用电子药盒、微信等新技术新工具开展肺结核远程智能随访工作，实现患者和预防性治疗人群全程规范管理。

2.心理、营养、社会支持

充分应用当地医院精神、心理医生团队，建立由心理咨询员、志愿者、护士、社区医生、社工和康复患者等组成的心理支持小组对肺结核患者心理状况进行评估(详见附件10)，定期开展活动，为肺结核患者提供心理咨询和疏导，缓解患者心理压力，增强治愈和生活的信心；开展患者间的同伴交流，鼓励患者坚持完成治疗。对肺结核患者营养状况进行评估，根据患者身体状况，予以营养咨询和膳食指导等个体化营养支持，建议患者食用高热量、高蛋白、高维生素、高膳食纤维、低脂肪的食物。

社区医生要明确告知患者可享受的医疗报销政策、民政医疗救助、贫困救助等惠民政策，对因肺结核导致贫困的患者，积极协助申请民政或慈善救助。

（六）相关优惠政策

后续出台。

四、项目点

国家级项目点：东柳街道

其他项目点：请积极申报

五、督导

区级每年对试点乡镇(街道)开展不少于4次工作督导。

六、监测与评估

(一)统计监测

区级疾病预防控制中心、“无结核社区”试点要指定专人定期统计肺结核筛查、结核感染筛查等工作情况，及时逐级上报“无结核社区”试点乡镇/街道季度报表(详见附件11)。

(二)考核评估

1.年度评估

由试点对本年度“无结核社区”创建工作开展自查自评。

2.中期评估

在“无结核社区”实施中期，由依托肺结核综合质控专家组对“无结核社区”创建工作开展中期考核评估，掌握各项指标完成情况、保障措施和主要任务落实情况等。

3.终期评估

由依托肺结核综合质控专家组开展终期评估，全面、客观评价各试点“无结核社区”创建工作方实施过程和成效，总结先进经验、提炼有效做法，将评估结果进行发文，并对通过评估的“无结核社区”试点予以挂牌。

七、保障措施

(一)经费保障

国家级试点地区，提供一定的“无结核社区”创建工作经费支持，其中省级、市级提供不低于15万经费，区级按照1:1配套支持（街道、卫健部门），同时争取慈善部门等相应经费支持；其他试点，以街道自筹经费为主，区卫健部门提供一定的配套经费，主要用于以下两大方面，请规范经费使用，做到专款专用，不得挪用。

1、主要用于开展会议(包括专家论证会、实施方案培训会、启动会等)、培训(包括肺结核防治技术、心理咨询培训、营养咨询培训等)、调查(包括基线调查、核心信息知晓率专项调查等)、志愿者/志愿者团队招募、健康教育(包括宣传材料、物资等)等工作。

2、主要用于重点人群肺结核筛查、高危人群结核分枝杆菌感染检测、预防性治疗及检查、患者心理及营养支持补助等。

(二)技术支持

提供相关技术保障，定期对试点进行技术指导，区)级每年至少应为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)人员开展2次业务培训，内容可包括肺结核防治、临床诊治、志愿者服务、心理咨询、营养支持等。

(三)考核激励

建立“无结核社区”评价指标体系，达到“无结核社区”创建指标要求的试点乡镇(街道)，进行授牌。将“无结核社区”试点创建工作纳入政府年度考核，确保各项工作有推进、有落实、有成效。对参与主动筛查、随访、患者关怀活动的相关志愿者以及工作人员予以适当补助。

附件：1、“无结核社区”建设点乡镇(街道)基线调查汇总表

2、肺结核防治核心信息

3、肺结核防治核心信息知晓率调查问卷

4、潜伏感染筛查方法及结果判定

5、预防性治疗方案(参考)

6、预防性治疗知情同意书(参考)

7、结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表

8、结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡

9、结核分枝杆菌潜伏感染免疫预防性治疗记录

10、肺结核患者心理状况自评量表

11、“无结核社区”建设点乡镇/街道季度报表