出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南2021

出凝血功能障碍相关性脑出血 (hemostatic disorders associated intracerebral hemorrhage， HDICH) 是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使用不断增加， HDICH 的发生率亦不断上升 [1-2]。有文献 [3] 报道，口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的 25.8%。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH 的血肿扩大发生率更高，功能预后更差，病死率更高 [4-6]。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧也有其特殊性，需要多学科协作诊治，故汇集国内多个学科专家，在复习国内外相关文献的基础上共同制定本指南。

本指南推荐级别：Ⅰ 级为应当实施；Ⅱa 级为实施是适当的；Ⅱb 级为可以考虑；Ⅲ 级为无益或有害。证据级别：A 级为多中心或多项随机对照试验；B 级为单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验；C 级为专家意见及病例研究。

迅速判断疑似脑出血的患者，现场进行因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转运至附近有条件救治的医院。对于使用抗血小板或抗凝药物的患者，应嘱患者及家属立即停用药物，并提前通知急诊科启动卒中绿色通道，准备逆转或替代药物治疗。

1.2.1 启动卒中绿色通道对疑似脑出血患者快速进行生命体征评估和相关支持治疗。

1.2.2 病史采集若患者有使用抗血小板或抗凝药物史，应明确药物种类、是否停药及停药时间、有无出血倾向、有无血液系统疾病史及家族史、有无手术及创伤史等。若患者有不明原因的出凝血功能障碍，还需继续追问其他用药史和可疑毒物接触史。

1.2.3 完善急诊常规实验室检查包括血常规、生化指标、心电图、心肌标志物、凝血酶原时间 (PT)、国际标准化比率 (INR)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT) 和纤维蛋白原 (FIB)。有条件可完善血栓弹力图 (TEG) 等黏弹性止血试验。

1.2.4 快速完成头颅 CT 及其他影像学检查具体可参见《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》(以下简称 HICH 指南)[7] 推荐意见。直接由出凝血功能障碍导致的脑出血常发生在大脑脑叶及小脑 [8]，在 CT 平扫上多表现为不规则形状及不均一密度 [9]，常可见液平面 [10]。

1.2.5 相关学科协同诊治尽早明确诊断并及时启动逆转或替代治疗。同时进行预防血肿扩大、降低颅内压 (ICP) 等专科治疗 [11]。对于不明原因的出凝血功能障碍，其具体诊治方案见表 1。若缺乏治疗 HDICH 所必需的血液制品或药物，应及时转诊或求助于有条件的医院。

全面的出凝血功能评估涉及血小板、凝血功能、纤维蛋白溶解等几个方面。

表 1 不明原因凝血功能障碍导致脑出血患者的紧急处理方案

注：∗多种类型的抗凝药物会影响共同途径的凝血因子，如果抗凝药物剂量足够高，可以导致 PT 和 APTT 均出现延长。PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；PCC：凝血酶原复合物；FFP：新鲜冰冻血浆；rFⅦa：重组人凝血因子 Ⅶa；vWD：von Willebrand 病；vWF：von Willebrand 因子；DIC：弥散性血管内凝血；FIB：纤维蛋白原；FDP：FIB/ 纤维蛋白降解产物

1.3.1 血小板数量及其功能

血常规可评估血小板数量，注意与乙二胺四乙酸 (EDTA) 依赖性假性血小板减少症相鉴别。黏弹性止血试验 (如 TEG) 可通过分析血液黏弹性物理性质来检测血小板功能。

TEG 是一种监测全血凝血状态的方法，目前广泛用于动态快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等 [12]。具体检测项目包括 TEG 普通检测和快速检测 (出凝血全貌)、TEG 肝素 (包括普通肝素、低分子肝素) 检测、TEG 血小板图 (抗血小板药物检测)。 TEG 血小板图可用于指导术前停药时间，以及进行围手术期出血的风险评估。有研究发现，对于腺苷二磷酸诱导血小板 - 纤维蛋白凝块强度 (MAADP) >50 mm 的长期服用氯吡格雷和阿司匹林的患者，在最后一次服药 24 h 内进行冠状动脉搭桥术，围手术期出血的发生率与未使用抗血小板药物的患者相同 [13]。对于长期服用氯吡格雷治疗的患者，TEG 抑制率与冠状动脉搭桥术后出血量和输血量呈正相关，当 TEG 抑制率 >70%，不建议立即手术 [14]。

1.3.2 凝血功能

常规凝血功能检查包括 PT、INR、APTT。对常规凝血功能异常或有活动性出血的患者，可采用 TT、PT 或 APTT 纠正试验、特定的凝血因子活性测定等检查鉴别凝血功能障碍类型。TEG 肝素检测可用于评估肝素的疗效，以及是否肝素抵抗或过量。而直接口服抗凝剂 (DOAC) 的抗凝效果不容易由常规凝血功能检查评估，有证据表明，TEG 有助于评估 DOAC 的疗效 [15]，尤其是对达比加群疗效的评估 [16]。

1.3.3 纤维蛋白溶解

纤维蛋白溶解的常见指标包括 FIB、FIB/ 纤维蛋白降解产物 (FDP)、D - 二聚体。此外，优球蛋白溶解时间 (ECLT) 可以评估纤溶系统的整体功能，TEG 对测量纤维蛋白溶解过程的强度和时机也非常有用。过度纤维蛋白溶解会导致出血，通常表现为 FIB 降低、FDP 和 D - 二聚体增加、ECLT 缩短、TEG 中 30 min 血凝块溶解增加。

1. 院前急救中若发现患者可能为 HDICH，应明确服药的具体名称，并立即停用抗血小板或抗凝药物 (Ⅰ 级推荐，C 级证据)。

2. 急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊和评估，稳定生命体征，进行头颅 CT 等影像学检查明确诊断，完成急诊必要的实验室检查 (Ⅰ 级推荐，A 级证据)。

3. 若疑似或确诊为 HDICH 患者，应邀请相关学科医生协同诊治，明确诊断并尽早启动逆转或替代治疗 (Ⅰ 级推荐，C 级证据)。

4. 对于明确存在出凝血功能障碍的患者，推荐尽可能采用 TEG 进一步评估 (Ⅱb 级推荐，B 级证据)。

在影像学检查明确脑出血的基础上，符合如下任意一条即为 HDICH：①发病近一周内使用过抗血小板、抗凝或溶栓药物；②合并有出凝血功能障碍：血小板计数 1.2，或 APTT 比率 >1.2，或 FIB