临床综述：聚焦冠脉微循环

近期Nature Review. Cardiology发表综述，详细分析了冠状动脉微血管功能障碍机制和功能评估。200年前认为心外膜冠脉冠脉阻塞病变是心绞痛的发病机制，100年前认为血栓急性阻塞心外膜冠脉是急性心肌梗死的发病机制，近20年冠脉微循环功能障碍对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视。

直径小于300um的冠脉微血管，不能通过影像学检查评估。现今一系列侵入性和非侵入性的检查通过一系列的参数来评价冠脉微血管的功能，各有优劣。这些方法包括多普勒衍生冠脉血流速度测量、心肌血流量和血流储备的评估和计算、通过冠状动脉导管测量微循环阻力指数等。这些方法的出现标志着临床医生对冠状动脉微血管功能障碍造成心肌缺血的机制了解越来清楚。

一、冠状动脉血管解剖基础

冠状动脉按照功能分类可以分成三部分（图1）。

图1

直径500um-5mm的传导性动脉主要是容积性功能，血管阻力很小。心脏收缩期时，心外膜冠脉扩张，血管弹性可以增加25%的血液容量。这些弹性势能在心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间开放的血管腔内。直径在100–500μm的称前微动脉。前微动脉随着流量和压力变化舒缩的能力最强，主要功能是控制到达微动脉的血流和血压。微动脉特征性功能为代谢产物依赖的血管舒张，以保证血流量与心肌的耗氧量相匹配，微动脉前后血压差值最大。

1950年以后逐渐研究清楚微动脉对于心肌灌注的重要性，有研究证据表明疑诊为冠心病的患者中，51%的男性和54%的女性存在冠脉微循环障碍，和多种不良结局都有关联。

二、冠状动脉微血管功能障碍有多种发病机理：

（1）没有心肌病和冠状动脉微循环阻塞：①微血管重构②内皮功能障碍③平滑肌功能障碍。

（2）有心肌病，没有冠脉微循环阻塞：①微血管重构②平滑肌功能障碍③外部压迫④舒张期的灌注事件减少（肌间压力上升或者组织水肿加重）⑤血管壁渗透⑥血管稀疏⑦血管周围纤维化。

（3）冠脉微循环阻塞：①内皮功能障碍②平滑肌功能障碍③管腔阻塞（微栓塞）。

（4）医源性：①管腔阻塞（斑块或者机化纤维造成栓塞）②植物神经功能紊乱。

尽管很多病的机制并不单一，但是其中一种机制起主导作用，微循环发生适应性的变化，而这些病理生理变化导致心肌耗氧和结构的变化。

肥厚型心肌病和高血压的冠脉微循环障碍主要是体现在血管结构异常。在这两种情况下，可以观察到壁间冠状动脉重塑不良的形态特征性改变，主要表现为管壁中膜的增厚（主要是平滑肌的肥厚和胶原沉积）和不同程度的内膜增厚（图2）。但是肥厚性心肌病较高血压的病变更严重。两者都是弥漫性的细小动脉重构，这些细小血管弥漫至全部左室。当然冠脉结构异常也表现在其他临床情况，上已总结。

图2：肌间动脉分为3层：最内层是内膜单层上皮和内膜组织，内膜组织由纤细的结蹄组织围绕内弹力膜组成；中层是由平滑肌纤维环绕而成，通过中层的平滑肌收缩和舒张来控制血管的管径和阻力，最外层是外膜，也是结蹄组织组成。

肥厚性心肌病和高血压患者，肌间动脉的重构表现为中层增厚，增厚的原因是平滑肌肥厚和胶原蛋白的沉积。解剖上的改变会影响冠脉的功能，影响冠脉血流储备。冠脉微循环障碍的机制主要是微血管的损伤性扩张或者损伤性收缩或者两者结合所致（图3）。

图3注解：冠脉微循环障碍内皮依赖和非依赖机制因素图解。受损伤的血管扩张可能由于糖尿病、肥胖、吸烟和其他危害血管内皮的内皮依赖性机制有关，也可能和血管内皮的NO抵抗使循环中GMP下降的非内皮依赖性机制有关。

来自少数有关人类心肌缺血的研究发现，冠脉内注射高剂量的神经肽Y或乙酰胆碱可造成微血管收缩。现在有客观证据表明，这些药物足以引发冠脉正常患者胸痛症状，但是不引起心外膜冠脉变化。

许多因素可以影响微循环的功能：如心率增加、舒张时间缩短、低血压和左心室心肌收缩力的变化，这些因素在评估微血管功能时都要加以考虑。心动周期中，收缩和舒张过程中心肌内和心室内的压力的生理变化导致冠状动脉血流量的变化（图4）。

图4注解：收缩期和舒张期肌间血管内外压力示意图。正常的冠状动脉灌注压等于主动脉压和左室舒张压或中心静脉压的差值。

考虑到血流灌注主要发生在舒张期，这一时期的变化对心肌灌注的影响巨大。此外，收缩期的变化也会产生一定的影响，比如原发性或者继发性心室肥厚的患者对心肌灌注影响很大。

三、冠脉微循环的评估

目前没有技术手段可以直接测量人体内的微循环压力。冠脉微循环可以通过间接地非侵入性方法评估，这些参数在正常情况下和冠脉微循环相关性很强。下面我们介绍一下相关的手段。

1）冠脉血流储备（CFR）

冠脉血流速度（CSFV，cm/s）和冠脉血流量（CBF,ml/ml）都是用于测量外膜冠脉的指标，和MBF一起推演出冠脉血流储备（CFR），冠脉血流担负着为心肌供氧的任务。当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠状动脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。这种冠脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备（Coronary Flow Reserve，CFR）。

正常情况下，冠脉血流可以增加3倍以上。在压力和氧需发生改变的情况下冠脉可以通过自我调节使基础血流保持稳定状态。在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠脉血流保持不变。当心外膜冠脉存在着限制血流的病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。

当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠脉储备和自我调节丧失，因而导致了静息状态下冠脉血流的降低。此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微循环阻力，即便冠脉心外膜血管没有狭窄，也使冠脉储备降低。因此，CFR受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。

尽管CFR对临床指导意义很强，比如CFR 版权声明

本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。