关于调整包头市基本医疗保险异地就医直接结算政策的通知

包医保发〔2023〕25号

各旗县区医疗保障局、财政局，稀土高新区党群工作部，市医疗保险服务中心：

为进一步贯彻落实国家和自治区关于基本医疗保险异地就医决策部署，根据《内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于印发的通知》（内医保发〔2022〕30号）要求，调整我市基本医疗保险异地就医直接结算政策，具体通知如下。

一、登记备案

（一）自治区内异地就医、跨省门诊（含门诊统筹）就医、跨省定点零售药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。

（二）跨省异地住院就医需要办理异地就医备案，参保人员可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。

1.可携带有效身份证明到参保地医保经办机构窗口办理，当场受理、即时办结。异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。

2.可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序（微信、支付宝）、国务院客户端小程序、“蒙速办”APP、内蒙古自治区公共服务网上服务大厅、“包头医疗保障”微信公众号等线上渠道，办理自助备案服务，即时办理、即时生效。

3.跨省异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）可自行设定备案有效期，备案有效期不得短于3个月，未设定备案结束时间的备案长期有效。采取承诺制生效的备案超过3个月后可进行变更，未满3个月须在补充相关材料后方可变更备案，再次备案不设时间间隔。相关材料内容：

（1）异地安置退休人员提供备案人在就医地的异地安置认定材料；

（2）异地长期居住人员提供备案人在就医地的居住证明材料；

（3）常驻异地工作人员提供用人单位出具的在就医地的异地工作证明材料。

4.跨省临时外出就医人员实行“一次备案、6个月有效”，参保人员可自行设定不少于6个月的备案有效期，未设定备案结束时间的备案有效期为6个月。参保人员办理异地备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

（三）参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办备案登记手续，异地联网定点医药机构应按规定提供直接结算服务。参保人员异地出院自费结算后可向参保地提出医保零星报销申请，市及旗县医保经办机构按规定为其补办跨省临时外出就医备案手续，按照参保地跨省转诊转院待遇政策支付。

（四）跨省异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行我市跨省临时外出就医人员的待遇政策。

（五）跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行我市跨省临时外出就医人员的待遇政策。

二、医疗费用结算

（一）参保人员可在就医地所有开通门急诊、住院或门诊慢特病就医、购药等相应直接结算权限的定点医药机构就医购药，并享受相应的医保异地就医直接结算服务。其中：跨省和区内异地就医直接结算，均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。参保人员在就医地非异地定点医药机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

（二）异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例在包头市三级定点医疗机构住院支付标准基础上降低10个百分点。非急诊且未转诊备案人员支付比例在包头市三级定点医疗机构住院支付标准的基础上降低20个百分点。

（三）对“急诊”或“抢救”的参保人员，未办理异地就医备案的，视同已备案。

（四）定点医疗机构应加强外伤人员异地就医结算管理，按规定做好外伤人员身份认定工作。对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任且按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件1）的医疗费用，定点医疗机构应结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算。

（五）异地联网定点医疗机构对参保人员住院期间确因病情需要到其他定点医药机构检查治疗或购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件2），加盖住院定点医疗机构医疗保险办公室章，相关医药费用纳入本次住院医疗费用异地直接结算。

三、监管检查与业务协同

（一）异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地医保部门将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，保障参保人员权益。

（二）就医地医保部门应履行日常稽核审核等监管检查责任，对查实的违约行为按医保服务协议予以处理。

（三）参保地医保部门在日常管理过程中，发现本地参保人员在异地就医行为存在违法违规问题，或该参保人员异地就医的定点机构存在违法违规违约问题线索时，按规定及时将问题线索移交就医地处理。

（四）医保经办机构可依托异地就医管理子系统中业务协同管理模块做好异地就医协同业务和疑似违规费用协查工作。

四、相关要求

（一）加强政策宣传。市、县医疗保障部门要加大异地就医直接结算政策宣传力度，强化业务人员培训。合理引导群众异地就医需求，全面落实异地就医待遇政策。

（二）探索线上办理。市、旗县区医疗保险经办机构，充分利用协同功能，开通异地就医费用零星报销线上办理渠道，方便参保人员结算。

本通知从2023年1月1日起执行。现行文件有关规定与本通知不符的，按本通知执行。

附件：

1.外伤无第三方责任承诺书

2.住院期间外院检查治疗或定点药店购药单

3.《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》（内医保发〔2022〕30号）

包头市医疗保障局

包头市财政局

2023年3月16日

来源：包头市医疗保障局/医保中心 发布：2023-03-31