2021临床执业医师实践技能病例分析题4(考生回忆版)

　　急性糜烂出血性胃炎

　　患者1周前开始感上腹部隐痛，进餐后明显，自服胃药(具体不详)后症状有所改善。近2天排黑便，每日1次，成形，量不多，无呕吐、头晕、心悸。发病以来进食稍差，睡眠及尿量均正常，近期体重无明显变化。1个月前诊断为“高血压”，2周前开始口服阿司匹林及降压药治疗。否认胃肠道疾病和慢性肝病病史。无烟酒嗜好。其父患高血压病。

　　前面我们将烟酒遗传史的时候，我们写上了，这些用药史也得写上啊，这样看来就是其实概况病人特点的时候，我们要注意概况诱因了。

　　查体：T36.2℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC8.2×109/L，分类正常，Plt105×109/L。粪常规：黑色成形便，镜检(-)，隐血(+)。

　　一、初步诊断(3分)

　　1.急性糜烂出血性胃炎(或“非甾体抗炎药相关性胃病”或“急性胃黏膜病变”)(答“上消化道出血”得1分，答“急性胃炎”得1.5分)(2.5分)

　　2.高血压1级中危(0.5分)

　　二、诊断依据(6分)

　　1.急性糜烂出血性胃炎

　　(1)中年男性，急性病程，服用阿司匹林后发病(1.5分)

　　(2)以餐后上腹隐痛、黑便为主要临床表现。近期无体重下降(1.5分)

　　(3)剑突下轻度压痛(0.5分)

　　(4)黑色成形便，粪隐血阳性，镜检无异常(1.5分)

　　2.高血压1级中危

　　(1)高血压病史及家族史(0.5分)

　　(2)查体：BP145/90mmHg。(0.5分)

　　三、鉴别诊断(3分)

　　1.消化性溃疡(2分)

　　2.胃癌(1分)

　　四、进一步检查(5分)

　　1.胃镜，酌情活组织病理检查(2.5分)

　　2.幽门螺杆菌组织相关检查(1.5分)

　　3.监测血常规、BUN(1分)

　　五、治疗原则(5分)

　　1.流食或半流食，避免刺激性饮食，酌情补液。(0.5分)

　　2.酌情减量或停用阿司匹林。(0.5分)

　　3.应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。(1分)

　　4.应用胃黏膜保护剂，如米索前列醇。(1分)

　　5.如有幽门螺杆菌感染，择期根除治疗。(1分)

　　6.降压治疗。(1分)

内容来源：医学教育网

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