叶定伟教授：从科普到学术前沿，一文总结最全面的肾癌知识

　　今年世界肾脏日的主题是：全球每个人的肾脏健康——人人可享、处处可及，从预防到诊治。肾癌是泌尿系统排名第3的恶性肿瘤，其死亡率却排在前列腺癌和膀胱癌之前，位居泌尿系3大恶性肿瘤之首。

　　肾癌是泌尿系统排名第3的恶性肿瘤，其死亡率却是泌尿系三种常见肿瘤中最高的。大众对肾癌知识的知晓程度远不及前列腺癌和膀胱癌。并且，我国肾癌发病率有逐年上升的趋势。根据最新的2018年的癌症统计数据，我国肾癌发病人数年增长率超过7%，而这一数值在10年前仅3%。

　　医学界特邀复旦大学附属肿瘤医院党委副书记、泌尿外科叶定伟教授分别从大众科普和专业前沿角度，全面介绍肾癌知识，撕开这一肾脏沉默杀手的面纱。

　　肾癌筛查预防篇

　　? 肾癌有筛查指南吗？

　　肾癌暂无统一的筛查指南。

　　? 哪些人群需要尽早筛查？

　　肾癌发病率不算高，仅有肺癌的1/5，真正能够通过大规模筛查发现的肾癌并不多，如筛查10万名普通人约能发现不到10例肾肿瘤。所以筛查的主要注意力集中在肾癌高危人群，也就是所谓“目标人群”，包括：

　　患有VHL或其他家族性肾癌综合征的患者及其直系亲属；

　　终末期肾功能衰竭的患者通常会伴有囊肿（肾脏内的液性空腔），其中有1％患者将最终形成肾癌；

　　患有结节性硬化的患者，这是一种综合征，会导致皮肤良性损害，造成大脑血管损害并引起癫痫或智力减退，肾脏良性血管病变（血管平滑肌脂肪瘤），以及肾癌。

　　这些患者应该每年定期进行超声和CT检查，保证他们的健康和较高的生活质量。

　　? 肾癌和遗传相关吗？

　　遗传性肾癌也被认为是家族性肾癌，因为它们在家族中传播。但事实上仅有3％～4％的肾癌是家族性的，余下的肾癌被认为是散发的。散发是指那些没有肾癌家族史的患者，他们的癌症以一种不可预知的方式发生和生长。

　　调查发现有些肾癌有家族患病的倾向，如兄弟二人都患上肾癌，或一个家族中有3～5人先后患上肾癌。某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；有视网膜血管瘤家族性肾癌，可为多病灶癌或囊肿内癌，VHL基因突变也是肾癌发病的原因之一。

　　? 补充保健品等可以预防肾癌吗？

　　保健品市场良莠不齐，补充保健品切忌盲目跟风，保持良好的饮食生活习惯，绝大部分人日常摄入的营养物质已足够，没必要过多补充保健品，以免造成营养过剩或者其他问题。

　　20％和30％的肾癌分别归因于烟草和肥胖。高脂和高蛋白饮食也可以增加肾癌的风险，相反，大量摄入水果和蔬菜则可以降低这一风险。还没有研究证实日常摄入维生素可以降低肾癌风险，所以我们还不知道维生素是否能起到预防作用。

　　尽管总体人群的肾癌发病率可以通过健康的生活方式来降低，但绝大多数散发性肾癌仍是不可避免要发生的，这是人口老龄化的必然结果。

　　肾癌诊断篇

　　? 肾脏发现的占位都是肾癌吗？

　　肾肿瘤分良、恶性两大类。

　　良性肿瘤主要包括：肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）、肾皮质腺瘤、肾球旁细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤等；

　　恶性肿瘤主要包括：来源于上皮组织的肾细胞癌和肾盂尿路上皮癌；来源于间叶组织的纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；来源于胚胎组织的肾母细胞瘤、胚胎癌等。

　　大量的资料显示肾脏恶性肿瘤占所有肾肿瘤的96%～98%，而其中又以肾癌为主，约占90%，其余10%中又以肾盂癌最多见。有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别，需要有经验的肿瘤专科医生诊治。

　　? 肾癌的常见症状有哪些？

　　经典肾癌“三联征”：血尿、腹痛、腹块，仅6%~7%患者会出现。

　　其他症状（全身表现）：体重减轻、发热、盗汗、胃纳减退、乏力、下肢浮肿等恶性肿瘤常见症状。

　　癌症转移引起的症状，如肺转移引起慢性咳嗽、骨转移引起骨痛、肝转移引起黄疸等。

　　副癌综合征：就是字面意思，由肾癌产生并分泌的蛋白质进入血液导致可能发生的症状：

　　高钙血症

　　红细胞增多

　　糖尿病

　　高血压

　　不伴有肝转移的肝功能受损（Stauffer综合征）。

　　肾癌早期无明显临床症状，上述所有症状和体征大多提示肾癌已发展较为严重，治疗相对来说更为复杂。

　　? 如何及早诊断肾癌？

　　肾癌患者常常有这样的疑问，他们身上的肿瘤能否被早期发现呢？对于特定的肿瘤，医生可以通过特定的筛查方式早期发现、早期诊断，肾癌也不例外。一项理想的筛查试验需要满足条件：简单、经济、高度精确以及广泛可行。

　　超声可发现早期肾脏肿瘤，具有无创性、价格低、准确性高等优点，是目前筛查最主要方法，超声甚至可发现直径1cm的小肿瘤。常规体检影像学检查发现的肾癌有超70%是早期，可手术得到根治。当今医疗水平下，我建议每年至少进行一次内脏超声检查，有利于尽早地发现肾脏以及其他脏器的肿瘤，既经济方便又没痛苦。

　　肾癌治疗篇

　　? 肾癌的常见治疗方法有哪些？

　　基于肾癌的病理分期和患者总体身体状况，可考虑采用一种或数种治疗手段，进行单独治疗或联合治疗：

　　手术；

　　免疫治疗

　　分子靶向治疗；

　　放疗，能量消融治疗等。

　　? 肾癌患者都可以手术吗？

　　手术是肾癌治疗的根本方法。尤其是局限性病变的患者，手术可治愈大部分患者使他们长期生存。对于局部晚期的病人，常常需要多形式治疗的组合，手术之外，还要予系统性治疗，以减少复发风险。对于远处转移或者完全失去手术机会的晚期肾癌患者，在尽可能行肾脏原发肿瘤切除术后再联合全身系统性治疗。放疗可减轻因肿瘤对正常组织局部压迫产生的症状。

　　? 手术后一定要化疗吗？不化疗是不是就表示不会复发？

　　肾癌对化疗不敏感，对化疗药物具有天生的耐药性。几乎所有的化疗药都曾被用来治疗肾癌，但没有一个特别有效。有效率超过10%的也只有5-氟尿嘧啶、吉西他滨和多柔比星。

　　手术后，医生将会针对肿瘤的复发转移给您一些建议。即使是很早期的肾癌，也不能排除肿瘤复发的可能。通过量表和公式，医生会评估每个患者术后的复发风险，如果处于中高风险，复发的几率就相对比较高，可能就需要进行辅助治疗。通常在根治性手术之后，为降低复发的几率而采取的预防性治疗，都可称为辅助治疗。临床应用的辅助治疗包括细胞因子治疗、靶向治疗、新型免疫治疗等。

　　? 术后病理报告显示有部分淋巴结转移，是不是就是没有切干净？

　　局部淋巴结转移属于局部晚期病例，所谓局部晚期主要是指尚未发生远处转移，但原发肿瘤局部发展严重，已经侵犯了肾周脂肪、淋巴结、大静脉以及邻近脏器。对于这些患者首要的任务是安全的切除所有可见的肿瘤。例如患者有淋巴结转移，则需要保证安全前提下尽可能清扫所有转移的淋巴结。局部晚期的患者最担心的是肿瘤复发，中危人群5年内复发率为20%，而高危人群的复发率则高达70%。

　　? 手术后如果复发了就意味着无法根治了吗？一定还会复发吗？

　　肾脏局部复发的病灶比较局限可完整切除还是可以达到根治水平，如果局部病灶非常广泛无法做到完整切除或在远离肾脏的其他器官/部位已经存在一个或多个转移灶，手术已经达不到根治的目的。

　　许多患者对术后复发转移难以接受，他们认为：术前影像检查未发现转移，手术完整切除了肿瘤，为何会复发转移。原因是肾癌细胞在术前可能就已经随血流和淋巴系统潜伏到身体其他器官。数月或数年后，这些看不见的癌细胞生长增大导致疾病复发，这就是“微转移”。微转移是肿瘤复发的主要原因之一。

　　肾癌最常见的转移部位是肺，其他还有肝、淋巴结、肾上腺、骨和脑等，因此常规复查肺和腹部至关重要。由于肉眼、手术探查及影像学检查都无法发现微转移，使微转移的评估很困难，只能通过术后严密随访。肾癌复发可能在术后数十年，但多数在1~3年，因此最初医生会安排比较严密的随访，后期逐渐延长。随访5年以上未复发，复发风险就较低了，但并非降到零，依旧不能掉以轻心。

　　? 肾癌患者怎么吃比较健康？

　　肾癌术后康复和保养也非常重要，如果进行得合理适当，能够有效提高患者的体质和免疫力，这对预防肿瘤复发具有重要意义。同时肾癌患者在术后还需要保护肾脏功能。

　　食物的多样性：吃多种蔬菜、水果和粗加工的主食，以植物性食物为主。

　　维持适宜的体重，避免体重过轻或过重。

　　保持适宜的体力活动，积极参加适宜的体育活动。

　　严格戒烟，建议不要饮酒。

　　每天红肉（指牛、羊、猪肉及其制品）的摄入量在80g以下，尽可能选择禽肉和鱼肉；减少豆制品（豆腐等）摄入。

　　限制动物脂肪摄入，选择植物油也要限量，总脂肪和油供能占总能量的15%～30% 。

　　饮食宜淡不宜咸，每天用盐不要超过6g；并限制糖分的摄入。

　　不吃霉变和变质的食物。烹调鱼、肉时温度不要太高，不吃烧焦的食物，不吃烤肉和腌腊的食物。

　　对食物添加剂、农药及其残留物和其他的化学污染物，要监测其安全限量。

　　避免使用肾毒性药物：如非甾体类抗炎药，某些抗生素等。

　　积极监测、控制血压在正常范围；控制血糖正常。

　　进阶版：学术篇

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　　肾癌是一种具有遗传倾向的恶性肿瘤，以往我们认为遗传性肾癌的发生率大约在3%~5%之间。但是随着基因检测技术的发展及人们对于遗传性疾病的新认识，遗传性肾癌的发生率很可能被低估了。第二代测序技术（NGS）在泌尿系统肿瘤的诊疗中已逐步成为重要的一环，其所涉及的范围囊括了诊断、预测预后、治疗及遗传咨询等方方面面。基因检测是否能发现更多遗传性疾病？基因检测是否能改变患者后续的治疗？

　　大部分肾细胞癌是散发性的，然而有5%~8%的肾细胞癌具有家族遗传背景。年轻患者中，超过10%的肾癌具有家族遗传背景。这些遗传性肾癌的患者一部分具有典型的遗传性综合征的临床表现，另一部分患者的临床表现不典型或者不明确甚至不为人所熟知。

　　没有肾外综合征表现的遗传性肾癌所占比例1963年出生，复旦大学附属肿瘤医院副院长，泌尿外科主任，泌尿男生殖系统肿瘤多学科协作诊治中心首席专家，上海市抗癌协会前列腺肿瘤诊治中心主任，上海市泌尿外科学会副主任委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。长期从事泌尿外科的医教研工作，对泌尿外科肿瘤具备深厚的专业理论基础和丰富的临床实践经验,擅长泌尿男性生殖系统肿瘤早期诊断、根治手术和综合治疗，尤其擅长前列腺癌、膀胱癌和肾癌的根治性手术，以手术为主，术后结合化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗和介入治疗，从而大大提高了治愈率和生存率。全美国排名第一的MDAnderson癌症中心的泌尿外科对前列腺癌、膀胱癌和肾癌根治手术后生存率和低复发率均保持国际领先，叶定伟教授在MDAnderson癌症中心的泌尿外科学习2年3个月，期间揣摩每一个手术细节，系统掌握泌尿男性生殖系统肿瘤特别是前列腺癌、膀胱癌和肾癌国际最规范的手术和提高肿瘤生存率的综合治疗方法。回国后建立和美国MDAnderson接轨的手术和综合治疗规范，并积极开展新技术，比如对常规的前列腺癌根治手术进行改良，摸索出适合东方人解剖特点的前列腺癌根治术，在提高患者无瘤生存率的同时，保留患者的性功能，并使尿失禁发生率降至最低。发挥肿瘤医院专科优势，作为首席专家在国内率先组建泌尿男性生殖系统肿瘤多学科协作诊治中心，中心汇集泌尿外科、化疗科、放疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、中医科等顶尖专家，采用以手术治疗为主，综合放疗、化疗、介入治疗和生物治疗等多种治疗手段，力图使病人的治愈率和生存率达到国际水平。曾获得中国泌尿外科学术最高奖“吴阶平泌尿外科医学奖”1项，作为第一完成人获得省部级科技成果奖2项，通过上海市科技成果鉴定1项，以第一申请人承担国家自然科学基金、教育部科研基金、上海市科委科研基金和其他国内外联合研究基金等10余项，以第一作者先后在国际权威专业刊物上发表论文7篇和在国内核心期刊发表论文50余篇，参与编写和主编专著7本。在美国癌症研究协会、美国泌尿外科学会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华泌尿外科学分会肿瘤学组、中国前列腺癌诊治指南编委会、上海市泌尿外科学会、上海市抗癌协会、上海市临床受体学会等多个专业学会任职并担任《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》、《肿瘤防治杂志》、《世界泌尿肿瘤杂志》、《抗癌杂志》、《中华外科杂志》、《中华医学杂志外文版》等多本杂志编委和特约审稿专家。学术职务：美国癌症研究协会、美国泌尿外科学会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中华泌尿外科学分会肿瘤学组、中国前列腺癌诊治指南编委会、中国老年肿瘤专业委员会、上海市泌尿外科学会、上海市抗癌协会等多个专业学会任职，《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》等多本杂志。行政职务：复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任，复旦大学附属肿瘤医院泌尿男性生殖系统肿瘤综合诊治中心首席专家，上海市抗癌协会前列腺肿瘤诊治中心主任，复旦大学附属肿瘤医院特需服务中心主任。科研方向：前列腺癌,膀胱癌和肾癌的早期诊断和发病机理研究。论文著作：主编和参编专著10余本,在国内外权威肿瘤和泌尿外科杂志上发表论文50余篇.获奖情况：获得中国泌尿外科学术最高奖“吴阶平泌尿外科医学奖”1项，作为第一完成人获得省部级科技成果奖2项，通过上海市科技成果鉴定1项