【解读】国家医保局发布最新“两定办法”

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医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件有哪些？

医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件，包括机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，我们认为这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中我们还明确了可以纳入医保定点的机构范围，从而使得定点申请更加具体。

除此之外，在申请条件上我们还从加强医保管理出发，重点提出了涉及医保工作的几个方面，一是医保管理制度要求，包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统计信息管理，按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录，控制患者自费比例，提高医保基金使用效率等。

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“两定办法”对扩大医保定点覆盖面，方便群众就医购药有何积极影响？

“两定办法”制定的出发点是满足人民群众的健康需求，目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

据统计，2019年全国约20万家医疗机构(不包括一体化管理的村卫生室)、39万家零售药店已经纳入医保定点，基本满足了参保人医疗和药品服务需求。

为落实“放管服”要求，医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。

通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给，为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。

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哪些情形下，医保经办机构有权中止或解除医保协议？

“两定办法”明确了定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，加强对定点医疗机构、定点零售药店的事中事后监管。办法还对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。

定点医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行;超过协议有效期的，协议终止。

协议中止主要包括4种情况：一是根据日常检查和绩效考核，发现医保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;二是未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;三是根据协议约定应当中止协议的;四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

定点医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医保基金不再结算。其中，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了14种解除协议的情形，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》提出了17种解除协议的情形，主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。

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互联网医院如何纳入定点管理？

目前，互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台，实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。

因此，“两定办法”规定，互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

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如何理解“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”，是不是意味着医保允许和支持网售处方药？

新冠疫情期间，为方便非新冠肺炎慢性病患者复诊取药，各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务，一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方，处方流转到慢特病定点零售药店，患者在零售药店取药的模式。

2020年10月我局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)提出，处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店，参保人在定点零售药店购药，并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台，实现处方的跨统筹地区流转。

各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块，实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店，为跨统筹区取药提供了方便，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

但处方流转与网售处方药并不能等同，目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式，而网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。

来源：医药地理

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