减肥药靠谱吗？奥利司他、二甲双胍、利拉鲁肽…哪种效果好？

由于生活质量水平的提高和生活习惯的改变，中国的超重和肥胖人数呈直线上升[1]，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示：中国成人（≥18岁）的超重比例为34.3%，肥胖的比例为16.4%[2]。

减肥除了能遇见更美的自己，还可以预防各种慢性疾病。因为肥胖本身不仅是一种慢性疾病状态，也是各种慢性非传染性疾病的危险因素。

不过好在，肥胖可防可控。目前，中国主要的肥胖临床管理和治疗包括生活方式干预、减重药物和减重手术。

我们知道管住嘴、迈开腿是减肥的首选方式，那生活方式干预效果不好，能不能吃点药让减肥更高效。

// 什么时候建议用药？

根据2018超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准中的建议，如果生活方式干预在起始3~6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以启用药物治疗[3]。也就是说，一个200斤的人，如果在饮食和生活方式干预的3-6个月内减重不到10斤，建议用药物辅助减肥。

此外，美国内分泌学会建议，在全剂量用药3个月内未达到5%的减重目标时，应停用减重药物，并对患者进行重新评估[4]。

// 减肥药物有哪些？

目前中国减重药物的种类与美国和欧洲相比，较为单一，仅有一款非处方药（奥利司他）获批用于治疗肥胖[4]。接下来简单介绍各国的减肥药物。

// 奥利司他（Orlistat）

肥胖者体内的脂肪酶含量相对较高，奥利司他能选择性地抑制胰脂酶活性，减少饮食中约30%脂肪的吸收。是的，文献中说只有30%！吃完药之后就想窜稀或者感觉便便油腻腻的，其实是药物引起的不良反应[5]。这种胃肠道的不良反应会导致吃的更少，本身药物也会减少热量的吸收（主要原因），所以很多人觉得这药好像还不错。

吃减肥药的同时控制饮食、增强运动效果更棒。临床试验显示，对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，在较低热量饮食的基础上，接受奥利司他（120mg，每日3次）24周治疗后，比仅接受饮食干预减重更多（5.4kgVs2.4kg）。虽然也有研究表明，该药物治疗减重效果无显著差异，但更多研究证明，运动结合奥利司他具有更好的效果[6]。

而且，膳食疗法联合奥利司他对于内分泌失调性肥胖患者、肥胖的2型糖尿病患者均效果显著，能够在一定程度上降低血压、调节血脂、逆转或缓解糖尿病的发展。

是不是感觉，这药简直不能太好了？

但需要注意的是，除了刚开始提到的胃肠道不适外，奥利司他在抑制脂肪吸收的同时，也可影响一些药物和营养素的吸收。比如，影响环孢素、左旋甲状腺素、降糖药、华法林、拉莫三嗪等药物的效果和脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。因此服药的同时可能还需要每日摄入复合维生素制剂。此外，奥利司他的长期心血管风险尚不明确。

// 二甲双胍（Metformin）

二甲双胍作为在临床使用超过60年的经典2型糖尿病一线治疗药物，虽然多项研究表明可带来减肥益处，但目前尚未被正式批准作为减肥药物。

很多人认为它是最实惠的减肥药，关键医保还能报，可以偷偷吃、悄悄瘦！真的是这样吗？

一篇纳入21项研究[7]，针对不同人群服用二甲双胍治疗的综述表明：二甲双胍对参与者的BMI有适度降低，且在单纯肥胖人群中最为显著。与治疗前相比，二甲双胍治疗显著降低了BMI>35kg/㎡肥胖患者的BMI。高剂量组的BMI下降了1.01个单位，并且在治疗超过6个月后BMI没有继续显著下降。

但体重减轻的值是否足够（基线体重的5%）以符合当前指南要求的“减肥药”，需要更大规模的随机对照试验。 

此外，二甲双胍还被用于治疗肥胖症的后遗症，如肝脂肪变性、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎。其作用可能是肝脏糖异生减少和减轻胰岛素抵抗；也有证据表明，二甲双胍相关的体重减轻是由于下丘脑食欲调节中心的调节、肠道微生物组的改变以及衰老后果的逆转[8]。

看上去很棒？

但其实这药物的副作用你可能承受不起。最常见的是服药后可能会引起腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹痛；长期使用可能会影响维生素B12的吸收，对神经系统有损伤，甚至出现贫血；严重者可能会引起乳酸性酸中毒。

// 司美格鲁肽 (Semaglutide)

司美格鲁肽（曾用名：索马鲁肽）是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，能够刺激胰岛素的生成、并抑制胰高血糖素分泌、降低食欲和食物摄入量。

2021年6月4日，美国FDA批准司美格鲁肽用于治疗肥胖症，作为低热量饮食和加强运动的辅助手段。对于肥胖（BMI≥30kg/㎡）或超重（BMI≥27kg/㎡）并伴有至少一种体重相关合并症的成人患者，该药的起始剂量为0.25mg/每周一次，4周后剂量逐步升到2.4mg/每周一次[9]。

数据显示，司美格鲁肽治疗单纯肥胖症的减重效果在15%左右，且安全性和耐受性良好，最常见副作用是胃肠道反应。也可能会出现头晕、恶心、便秘、失眠等症状。

有证据显示，在二甲双胍血糖控制不佳的中国2型糖尿病成人中，与每日一次西格列汀100mg相比，每周一次司美格鲁肽0.5mg或1.0mg能更好地改善血糖控制和降低体重，因此，司美格鲁肽0.5mg或1.0mg已在中国获批用于治疗2型糖尿病。但是，司美格鲁肽2.4 mg何时能在中国获批上市用于体重管理仍不确定[6]。

// 利拉鲁肽（Liraglutide）

利拉鲁肽也是GLP-1受体激动剂，在中国获批用于治疗2型糖尿病，肥胖治疗则为超适应症用药。利拉鲁肽（3.0mg/d）在2014年被FDA批准用于体重管理，适用于超重或肥胖同时伴有至少一种与体重相关疾病如高血压、2型糖尿病或高胆固醇（血脂异常）的成年人。

一项为期56周、涵盖21个国家（不包括中国）的试验表明[10]，与只进行饮食干预相比，饮食结合利拉鲁肽组的受试者体重下降更多（8.4kgVs2.8kg，p