死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总，上报时这5类需注意~

　　日前，国家卫生健康委办公厅发布《关于开展死亡和非医嘱离院病案报告工作的通知》，要求二级及以上医院(含社会办医院)需定期上报住院期间死亡或以“非医嘱离院”方式出院病例的全套归档病案。

　　自政策发布以来，迅速行动，升级软件服务，自研全病案上报系统。至目前，已成功助力近300家医院死亡和非医嘱离院病案报告的上报工作，大幅度改善上报效率，且提高病案信息利用价值。

　　我们知道，死亡和非医嘱离院病案上报只是医疗管理工作的基础，分析病例病情情况趋势，确定医疗系统和医疗行为中存在的问题，寻找科学系统的改进方案，从而确保医疗制度与流程落实，最终实现医疗质量和安全提升才是最终目的。因此，进行死亡和非医嘱离院病历质控，提升上报数据质量亦是医院应该注意的重点内容。

　　死亡病历书写常见错误汇总

　　一、病案首页

　　病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

　　常见错误：

　　1、出院日期填写错误

　　该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致，多为小时或分钟不一致。

　　《往院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应精确到分。

　　2、主要诊断选择错误

　　①将多种疾病同时作为主要诊断;急性心肌梗死，急性心绞痛的患者主要诊断选择为冠状动脉硬化性心脏病;

　　②把呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭作为主要诊断，而把致死疾病作为其他诊断;

　　③对于以手术治疗为住院目的的患者，未选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

　　例：患者男性，83 岁，住院16 天，死亡病历主要诊断多器官功能衰竭，其他诊断依次为：急性弥漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克，陈旧性脑梗死等，主要手术为胃溃疡缝合术。

　　分析：通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断，因此该首页的主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔。

　　3、死亡患者尸检漏填

　　该项常常被忽略，对于死亡患者该项只能选择是或者否，不能以“-"代替。

　　4、抢救与成功次数漏填、错填

　　常见错误如患者死亡前的临终关怀计为1次抢救，成功次数计为0次。

　　《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算”。患者24 h之内进行了2次抢救且抢救成功，抢救次数计为2次，成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常，病情平稳达24h时以上;经过抢救，病情平稳24 h以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次，成功1次。

　　二、出院记录

　　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况的总结，内容主要包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断等。

　　常见错误：

　　1、无主要诊疗经过内容

　　出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

　　2、无治疗效果及病情转归内容

　　经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

　　三、死亡记录

　　死亡记录是指负责治疗的患者在住院期间对诊疗和抢救过程的详细记录。记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗过程(尤其需重点记录病情变化和抢救经过)、死亡原因以及死亡诊断等，应在患者去世后24小时内完成。

　　常见错误：

　　1、病情发生、发展变化记录过于简单。

　　例：某患者主动脉夹层瘤破裂出血, 在入院情况栏中记录“ 胸、腹、背部剧烈疼痛一天入院” ,而入院记录主诉、现病史均未出现“ 胸痛” 字样, 表明其记录不完整, 有缺陷存在。

　　2、未写明死亡原因

　　①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

　　②死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

　　四、死亡病例讨论记录

　　死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。

　　常见错误：

　　1、病例讨论漏填

　　死亡病历除按常规书写, 要求客观、完整、科学、真实和连续性外, 还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因, 总结经验教训。有些死亡讨论流于形式, 记录者即代表讨论者意见, 发言内容雷同，没有认真分析和总结经验教训, 甚至个别与分析内容不一致, 诊断依据与检查结果不相符。

　　非医嘱离院书写常见错误汇总

　　非医嘱离院指未按照医嘱要求病人自动离院。如：疾病需要继续住院治疗，但因各种原因病人自己或家属要求出院，此种出院非由医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院;再如某重症病人因费用原因，要求自行回当地医院治疗或放弃治疗，此时属于非医嘱离院。在“离院方式”这一栏，均应选择非医嘱离院。

　　常见错误：

　　1、非医嘱离院(代码 4)错误填写为医嘱离院(代码 1)

　　例：患者发现左耳垂下方无痛性肿物 3 年，入院后全麻下行腮腺肿物切除术。术中冰冻提示涎腺源性肿瘤，不除外低度恶性。手术过程顺利，术后恢复良好，石蜡病理回报为基底细胞腺瘤，倾向于恶变，医师建议再次手术行扩大切除，患者及家属出于个人原因，拒绝进一步行手术治疗，遂出院。

　　此种情况医生习惯性错误选择“1.医嘱离院”，

　　正确离院方式应选择“4.非医嘱离院”。

　　小结

　　提高死亡和非医嘱离院病案书写完整性与内涵质量，对于避免医疗事故纠纷、医疗统计、评价医疗质量、医院排名、改进医疗系统/医疗行为中的缺陷等具有重要意义。

　　进行死亡病历书写质量管理，可加强急、危、重患者病历的书写和管理，着力强化信息化建设，以提升病案质量质控管理、总结分析存在的问题，提高病案科与临床科室的沟通合作，多措并举提升死亡病案管理的内涵质量，促进病案管理质量持续改进，保证医疗质量和医疗安全。

　　非医嘱离院除书写质量管理外，还应加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和治疗的配合度，减少非医嘱离院的发生;建立完善的离院机制，在确保患者充分的知情权和自主选择权下，签署好相关的文书。