儿童体格发育评估与管理临床实践

　　儿童体格发育评估与管理临床实践

　　专家共识【标准·方案·指南】

　　儿童体格发育是连续而复杂的生物学过程，体格生长发育问题的规范化诊治是儿科临床实践的重要基础。中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会组织专家共同撰写“儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识”，旨在帮助儿科医生正确认识儿童体格发育规律，澄清临床处理体格发育相关疾病的误区，规范临床诊治与转诊。

　　各国儿童青少年体格发育长期变化趋势随社会经济发展呈现相似的发展模式。近40年来随社会经济状况快速发展，中国儿童青少年体格发育水平也随之显著提高，城乡差距已明显缩小，生长迟缓率显著下降。2015年第5次全国7岁以下儿童体格发育调查数据显示，中国营养良好儿童的线性生长已达到相对稳定阶段，生长潜力已得到较充分发挥，之前4次全国调查儿童身高长期增长趋势现已呈现减缓甚至停滞趋势。但中国家长对子女身高的期望值却在不断增加，甚至在不切实际的过高期待驱使下四处求医。与此同时，伴随肥胖率快速上升，青春期启动年龄普遍提前，因“青春发育”就诊的儿童也不断增加。

　　由此可见，儿科体格发育问题的诊治面临医学问题与社会问题双重挑战。一方面，需要教育引导家长正确认识儿童体格发育规律，避免通过非专业渠道获得碎片化片面信息引发焦虑，寻求过度治疗。更为重要的是需在儿科培训体系内，通过推行系统化、同质化和标准化的诊疗培训，规范儿童体格发育相关疾病的诊断和治疗，提高儿科医生整体评估和管理水平。既要避免漏诊体格发育相关疾病，更要杜绝因为过度诊断治疗对儿童健康以及家庭社会发展产生的不利影响。受国家卫生健康委员会妇幼司委托，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会组织专家，参考最新国内外相关指南、专家共识，共同撰写“儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识”，旨在帮助儿科医生在儿童体格发育管理中做到准确评估、规范诊治、避免误区，多学科共同合作促进儿童体格发育管理水平。

　　一、儿童体格发育规律

　　儿童体格发育是一个极为复杂的过程，具有独特的动态性、持续性、阶段性、规律性特征。体格发育中体重变化可简单、直接反映儿童营养状况，但身高受到包括遗传、内分泌、营养、环境、疾病以及社会心理因素在内的诸多因素影响，其评估较为复杂。儿童体格发育虽有共性发展规律，但又存在着明显的个体差异。

　　生长发育不同阶段，调控生长的主要机制不尽相同，体格生长的速度也不相同。按调控机制的不同，生长模式分为宫内和生后生长。胎儿期生长主要受控于营养状况，以代谢轴调控生长轴，即营养物质促进胰岛素分泌，继之类胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors，IGF）分泌而促生长。瑞典学者Karlberg认为从出生至发育成熟存在独立又部分叠加的3个阶段——即婴儿期、儿童期与青春期。婴儿早期生长基本延续胎儿期调控模式，开始出现第一个生长高峰。6月龄后，垂体分泌的生长激素开始呈现促生长作用，逐渐替代生命早期营养调控模式，遗传因素对生长的影响也自2岁以后充分显现。儿童期的生长则以生长激素轴调控为主，生长速度下降并相对稳定于5~7 cm/年。经过儿童期的平稳生长阶段，青春期的生长调控转为生长激素和性激素的协同作用，体格生长进入出生后生长的第2个高峰期。但在即将进入青春期时，可出现暂时性生长速率缓慢，随后出现身高快速增长，进入突增峰速度（peak height velocity， PHV）阶段，继之减速至最后停止生长。女童PHV多始于性发育Tanner Ⅱ~Ⅲ期，增幅7~8 cm/年，持续1~3年，整个青春期共增长23~25 cm。男童PHV多始于性发育Tanner Ⅲ~Ⅳ期，较女童晚2年左右，增幅9~11 cm/年，至TannerⅤ期则身高突增基本完成，共增长25~28 cm。

　　二、儿童体格发育评估

　　准确、可靠的测量数据是正确评价的基本要素。精确的测量工具、规范的测量技术以及训练有素的测量者是获取准确数据的基本条件，详见“中国儿童体格生长评价建议”。在临床实践中对个体儿童的体格发育评价需要将生长水平、生长速度、匀称度和成熟度等指标有机结合起来，并采用标准化生长曲线进行动态评价才能得出较准确的结论，不宜简单、片面地将测量结果的异常值直接贴上“营养不良”“生长异常”等标签。

　　1. 生长水平评价：生长水平是指将测量值与参照值比较，获得该儿童在同种族同年龄同性别人群中所处的位置，建议采用中国0~18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价，婴幼儿阶段尤其是母乳喂养婴幼儿也可采用世界卫生组织生长标准。年龄的身高标准差法或百分位法分别以±2s或百分位数P3~P97为正常范围。大多数生长迟缓程度以临界和轻度为主，若身长或身高低于 - 2s或P3需考虑矮小症，宜转诊儿童内分泌科，进一步检查排除各种慢性疾病、内分泌疾病、遗传病及矮小相关综合征。如身高超过+2s或P97，也需及时转诊，进一步排除性早熟、Klinefelter综合征、马凡综合征、巨人症等疾病。

　　2. 生长速度评价：生长速度是指通过定期连续测量获得在一定时间内的增长值，是决定生长发育水平的关键。判断儿童或青少年身高生长速度是否“偏离”，最简单的方法是采用生长曲线图。跟踪儿童身高获得的生长曲线图可筛查生长速度异常的儿童，关键是“定期”或“连续”测量。如某儿童定期测量值各点均在生长曲线上同一等级线，或在2条主百分位线内（P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97）波动说明该儿童生长正常。对怀疑体格发育异常儿童经动态追踪观察后发现年龄的身高曲线向下偏离越过2条主要身高百分位数曲线（如从>P25到