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体位与麻醉：13种常用手术体位总结
转载来源：郭麻笔记
常用手术体位的安置和注意事项 1.仰卧位 凡从人体前面径路施行的手术，一般采取水平的仰卧位，让患者自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，上下肢作适当的固定。为了使手术部位显露良好，有的还要从背侧垫高局部。例如:颈后和肩后加垫，使头部后仰;肝胆和脾的手术，垫高腰背或提高手术的桥架，使季助部前凸。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，垫软垫以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓运动而影响呼吸，并影响下腔静脉血的回流，有的患者术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。 (1)水平仰卧位: 为临床上最常用手术体位，适用于腹部、乳房及身体前部的各种手术。患者仰卧，头垫薄枕，双上肢靠近体侧，在脊柱腰曲和膝部下各置一软垫，使腹肌放松，足跟部垫脚圈，减轻局部受压。腕部和膝部加约束带固定，以免手术中肢体移动影响手术。腕部约束带下要先包纱垫;膝部固定后以能插进一手为度，不宜太紧或太松。此种体位对生理功能影响小，患者最舒适。在乳癌根治等手术中应避免上肢过度外展、外旋，以免肱骨头突出部位压迫臂丛神经，造成术后臂丛神经损伤。(2)头低斜坡位: 手术台水平倾斜，头低10°～15°，常用于盆腔或下腹部手术。该体位有利于下肢静脉回流和维持循环，对低血容量或休克患者有利，但长时间或过度头低斜坡位，可因膈肌升高引起呼吸功能不全，面部或球结膜水肿，脑瘀血。当头低45°时，心脏容量增大，对原有心肌病或肺动脉高压患者可诱发急性心脏扩大和肺水肿。(3)屈氏体位(Trendelenburg): 是仰卧头低位的修正体位。让患者仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处;先将手术床置于头低10°～15°斜坡位，再将腿板降低15°～30°使膝屈曲下垂，这样患者不会向头侧移位。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，尤其CO2气腹腹部微创手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头侧移位，对呼吸有一定影响;内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。有文献报道CO2气腹可明显降低动态肺顺应性、增加吸气峰压和平台压，但屈氏体位下对这些参数无进一步影响，对血流动力学和肺功能无明显影响。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏做功增加，胸肺顺应性和FRC降低，采用该体位可明显缓解麻醉诱导期低血压的发生，尤其在行冠脉搭桥、瓣膜置换手术等心功能代偿能力差、容量负荷依赖的患者可减少低血压的发生率和血管活性药的使用率。对于手术时间冗长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。(4)头高脚低位: 患者平卧，床头抬高15°，这种体位可以减少头部的血流量，降低脑血管内的压力，所以预防脑积水、脑出血、开颅术后常用此体位，不利于静脉血回流，有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，患者都能耐受。如果角度超过30°，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年患者、体质衰弱及心肺代偿功能较差的患者，在改变体位时更应谨慎小心。(5)胆囊手术位: 行胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。胆囊手术部位应置于手术台的“桥”上，以便手术需要时将“桥”升起，充分显露术野。“桥”升起后可影响胸廓活动及下腔静脉回流，呼吸受影响，回心血量减少，血压下降，故不宜长时间使用。(6)颈后仰卧位(甲状腺体位): 在仰卧头高10°～20°体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，患者常会感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者或胸骨后甲状腺肿物者。因此，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管插管全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。2.侧卧位 用于颅脑、胸部及肾脏手术，如肺叶切除术、肾切除术等，需采取侧卧位。有的是采取“半侧卧位”，躯干背面与手术台面呈45°或120°左右。为保持侧卧位稳定，应适当固定躯干，头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近90°位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两下肢之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和桡关节处压迫尺神经和桡神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和臂丛神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。侧卧位对呼吸有一定影响，特别是肾手术位要升“桥”，手术床的腰桥应对准第11～12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露，腰桥升高可使胸廓肺顺应性降低12%左右，较长时间则可导致缺氧。静脉辅助用药对非全麻患者的呼吸抑制作用明显，应谨慎使用，严密监护，并面罩吸氧。 3.侧卧前倾位 主要用于神经外科手术，易于暴露后颅窝部位，有时也用于背部和颈部的手术。是在侧卧位的基础上再将患者躯体向前倾斜45°左右。下方的下肢保持伸展，上方的下肢维持髋膝屈曲位，在两下肢之间垫一软垫。在下侧胸壁靠近腋窝处垫软枕，腋窝与枕之间以能插入手掌为好，以防腋窝部的血管和神经受压。双臂平行向前下方伸直，两肩尽量靠近手术台的边缘并与尾侧垂直，两臂之间以双层支架固定。头颈部与躯体保持正常关系，头部稍向前屈，一般都以特殊支架固定。4.俯卧位 用于后颅窝、颈椎、脊椎(髄)、背部和臀部等处手术。包括水平俯卧位和屈髋俯卧位，后者较少应用。患者腹部着床，头及肩下垫小枕，胸部两侧、髂部、耻骨联合、两小腿胫前各放置软垫。摆放体位时将患者双臂下垂紧靠躯体，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转为俯卧位，再将上肢外展屈肘，加软垫固定，腹部适当加垫，注意保持呼吸通顺。一般情况下，由麻醉医师控制头部和气管内插管进行旋转。而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责控制患者头部的位置。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。在俯卧位时，软垫摆放的位置十分重要，既应避免对呼吸和循环的影响，又要避免对外周神经及软组织的损伤。放置软垫的支撑点一般都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主，胸腹部两侧辅以长条状软垫或凝胶垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，胸廓和肺顺应性会降低23%，潮气量可减少15%，肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症。因此，俯卧位患者一定要垫高双肩、双髂前上嵴及耻骨结节等支点;俯卧位可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排血量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。头部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由外科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头部以前额及两侧颊部为支点置于U型硅胶头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。俯卧位对呼吸循环影响较大，对非全麻患者呼吸循环影响大的静脉辅助药物应慎用，椎管内麻醉患者应防止麻醉平面过高。在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，避免导管脱出或发生导管扭折。在改变体位的前后都要听诊以确保气管导管位置正确。麻醉期间应监测有效通气量、气道压、PETCO2及SpO2，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如是否发生导管脱出、过深或扭折，或因患者的体位发生改变而严重限制胸廓的扩张等。此外，麻醉和手术期间，应经常检查患者的体位有无变化、支撑点是否改变、有无压迫易损部位或器官(如眼球)等，以免发生严重并发症。5.折刀位 为俯卧位基础上的一种体位，适用于肛门及直肠部位的手术。让患者先取俯卧位，耻骨联合部应位于手术床背板的下缘，足背在腿板边缘外，将手术床摇至头低位背板低15°，腿板摇低30°，使患者躯体成折刀状。两臂自然前伸放在头部两侧，两下肢稍分开，其支撑点及头的位置与俯卧位相同，上肢可紧靠躯体固定，也可曲屈放在手术床两旁的托手架上，但都应以布类敷料包裹，以免与金属接触而发生电刀灼伤。6.截石位 此体位是在仰卧位的基础上，用腿架使膝关节和髋关节屈曲，两下肢分开，充分显露会阴部，适用于肛门、直肠、尿道、阴道等部位手术。让患者仰身平卧，双上肢紧靠躯体;患者下移使骶尾部位于手术床背板的下缘;两大腿外展60°～90°并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布敷料包裹并固定。在腿架上要垫软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，影响血液循环和压迫神经，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症，特别是在老年人应防止腘动脉受压所致的腘动脉栓塞，小腿坏死;应保护膝盖外侧，防止腓总神经损伤;应防止髋部过度屈曲，以免影响呼吸。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。7.半坐位(半卧位) 此体位临床应用广泛。半坐位时由于重力关系，部分血液滞留在下肢及盆腔脏器内，静脉回流血量减少，从而可减轻肺部瘀血和心脏负担，减轻呼吸困难，帮助腹腔及盆腔引流，使炎症局限化等。常用于肺部感染、损伤、胸部术后闭式引流、心力衰竭等。头颈部术后取半卧位，可减轻头部压力机出血;腹部手术后取半卧位，可使腹直肌松弛，减轻伤口缝合处的张力及疼痛，并有利于愈合。8.坐位 主要用于鼻、扁桃体、后颅窝及颈脊髓等部位的手术。手术台上1/3部分置于头高45°，中1/3部分置于头低45°，而下1/3部分置于脚低10°～15°。患者坐于手术台上、中1/3交界处，而小腿放在下1/3处。头部以特殊支架支撑和固定，保持头屈曲位使颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指距离为宜，以防脊髓缺血损伤。两上肢的上臂应固定在躯体两旁，避免因重力作用使上肢过度外展导致臂丛神经损伤。在坐骨、腘窝及足跟部位都应以厚软垫或凝胶垫加以保护，以免因压迫而损伤局部组织、神经或血管。坐位手术的优点是手术野暴露好有利于手术操作;静脉回流好可减少手术野渗血，减轻面部水肿;脑脊液引流通畅有利于降低颅内压;有利于呼吸道的管理尤其是气管插管的管理;有利于观察面部对颅神经刺激时的反应。颅后窝坐位全麻患者应先行气管插管，双下肢缠弹性绷带后再置于手术椅上，做好前额及双上肢支架固定，防止眼部挤压伤。坐位手术对患者呼吸循环影响较大，应加强麻醉管理，避免颈部屈曲气管导管打折导致气管梗阻，尤其是在脑干部位操作或刺激颅内神经时，更容易引起血压和心律的剧烈变化;由于脑的位置处于最高位，容易发生与体位相关的脑灌流量不足和脑缺血;因手术位置高于心脏，使颅内静脉压力低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。因此，应该根据患者的具体情况和手术条件，权衡利弊，以决定是否采取坐位手术。摘自《现代麻醉学第4版》 郭麻笔记 整理编辑 |
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