临床思维训练之如何做病例汇报

病史短则要详细，反映鉴别诊断的思路；病史长则要重点突出，避免流水账。对于慢性疾病要注意反映病情的发展阶段，是否从代偿期进入失代偿期，是否出现了合并症、并发症。

病史汇报的内容务必真实，医者要有去伪存真的能力。病人的叙述，像一把双刃剑，一方面代表着困扰患者的问题引导着我们的诊治方向，另一方面由于医患双方沟通能力、知识背景、心理状态等各种因素的参与，有时也会误导诊断。所以好的病史汇报一定来源于良好的病史采集过程。

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体格检查

体格检查的汇报要涵盖生命体征、整体情况和专科体检，要突出与患者疾病诊断、鉴别诊断、并发症、合并症相关的体征。如COPD患者要关注有无口唇紫绀，球结膜有无充血水肿，有无桶状胸，有无三凹征，有无颈静脉怒张及下肢浮肿。间质性肺疾病的患者要注意检查其皮肤粘膜、关节、牙齿、头发，有无杵状指等。体格检查汇报情况取决于体检者对体检操作的熟练程度和对疾病的理解程度。

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辅助检查

辅助检查包括检验、影像、病理、内镜等结果，要尽量详细，图片要注意遮盖患者的姓名以保护隐私。化验检查建议按照常规、生化、微生物、免疫等顺序分类呈现，异常结果最好用红色箭头标注。多次复查的检验指标可用图表来展示，让观众一目了然。影像学检查标注清楚具体的检查方法、时间、层厚、CT值等重要信息，图片的清晰度要足够。

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入院后诊疗情况

诊疗过程以时间为主线，在每一个阶段结束的时候进行疗效的评估，做到节点分明，治疗方案与病情变化的关系要交代清楚。

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问题与讨论

病例汇报的整个过程都离不开临床思维，问题与讨论部分更是临床思维的集中体现。讨论的目的是为了解决患者的问题，起点要从整理患者信息入手，总结病例特点，提炼出最能反映疾病特征的内容，使其他医生迅速了解患者的基本情况，包括阳性和有鉴别意义的阴性信息。

当我们对患者的信息进行整理之后, 就会根据已有的临床知识和经验,把所得信息与有关疾病进行比较,想到可能的诊断,这就是初步假设。初步假设之后，经常会发现初步假设和实际病情有出入，这就提出了问题，要动用逻辑推理。

对于有了诊断结果的患者，要及时复盘，已有的诊断是否能够解释患者的所有信息，是否还有遗漏。即使已经治疗有效的患者同样需要随访及反思。患者和病情处于动态变化之中，我们的认识可能还只是局限于疾病的某个阶段，我们不断努力，才可能距离真相更近一些。

病例汇报的逻辑

广义的逻辑泛指规律，狭义的逻辑就是思维的规律。所谓有逻辑，就是要符合思维规律，使读者或听众能够理解，不会带来误解和偏差。

如对病史资料的介绍，内容要准确完整，关系要清晰明确，前后一致。分析讨论则更要逻辑严密。病例信息常常会有多条线索，有些线索特异性高，一经发现即有诊断意义；有的线索诊断意义有限；有的则与诊断无关，甚至有误导作用。按照逻辑学的概念诊断线索分为四类: 可能征、必要征、充足征和否定征。我们在分析过程中要搞清楚哪些是必要条件，哪些是充分条件，哪些是排除条件，背后的机制又是什么，这样才能得出可靠的结论。

多数临床表现属于“可能征”，即可能出现，也可能不出现，出现与否并不能直接肯定或排除诊断，如白细胞升高与感染的关系，心肌酶升高与心梗的关系。“必要征”是指对于某些疾病出现概率很高，若患者不具备该表现，则有助于排除疾病。如D-Dimer升高与肺栓塞的关系。某些表现具有很高的特异性，一旦出现则可以确诊，称为“充足征”，如活检病理见到癌细胞则可以确诊肿瘤。“否定征”是指某一疾病极少出现的临床情况，常用于除外该病。如肺部占位随访数十年变化不大，则不太可能是肿瘤。

张孝骞教授曾说过: 病例分析就是对每一个症状、体征、实验结果，从解剖、生理和病理的角度加以解释和恰如其分的估价，并分清主次，抓住重点，从中抽出关键性的环节，作为拟诊的线索。而要做到分清主次、抓住重点，离不开相关基础学科和专科知识的背景，所以逻辑性是以深厚的背景知识为支撑。

疾病的表现是复杂的，往往会同时存在多个问题，要对问题进行排序，优先解决主要问题。同时还要有全局观，专科医师做久了，有时候认识会过于局限于自己专科，忽略了诊断的全面性，忽视了综合治疗的重要性。而患者是一个整体，一定关注全身各系统之间的关系，各种损害的程度、类型和交互影响，加强多学科协作，这些都与患者的预后密切相关。

病例汇报的形式

病例汇报的形式服务于内容，尤其在问题和讨论部分，可以使用思维导图等多种模式来展现，尤其是信息、假设、诊断、治疗之间的逻辑关系要梳理清楚，使听众一目了然。

结构要清晰，文字要言简意赅，一页幻灯片可以描述清楚就不要用两页，同一张幻灯片里文字颜色不要多于3种。版式及字号尽量统一，大小合适，文字较多时要注意分段。图片的亮度和色彩要保持一致，要注意间距、注意对齐，说明一般置于图片下方。

病例汇报类似于记者的新闻报导，一定要客观真实，尊重事实，又经过作者的思考，在加工整理之后呈现出来，既要反应诊治过程，又是诊治过程的升华。

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图文编辑：吕欣桐返回搜狐，查看更多