第45期丨面对传染病，如何保障医务人员的职业安全？

2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们有幸邀请到王广芬老师跟我们聊一聊传染病职业防护方面的内容，一起来看看吧。

面对传染病，如何保障医务人员的职业安全？

王广芬/韩玲样 张立国

说到职业安全，我们很容易想到血源性传染病。而在经历了新冠肺炎之后，我们对呼吸道传染病的职业安全也有了更深层次的认识。在人类与传染性疾病的战斗中，医务人员总是冲在最前方，那么，面对传染病，如何保障医务人员的职业安全？

职业安全的控制措施有无优先顺序？

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根据美国国家职业安全卫生研究所秩序控制理论，应按照控制措施的优先顺序进行选择，即从效能最高到最低的措施。

如下图所示，其基本理念是首选消除职业性有害因素，若无法消除职业性有害因素，应该从源头采取措施控制有害因素；其次是隔离有害因素；最后是采取防护措施保护劳动者。

1、源头控制：消除+替代。消除有害因素，或者消除任何使劳动者处于风险之中的危险。如预检分诊、实验室在对标本检测前的灭活、正确处理医疗废物；选择危害更小的替代方法，如为了防止锐器伤，选择口服给药方式替代静脉注射等。

2、传播途径控制：工程控制+管理控制。采取相应的措施将危险源和医护人员隔离。工程控制措施如使用安全性工程设备、无针静脉系统等防止针刺伤和接触血源性病原体；使用负压病房、实验室配备层流柜等防止医护人员接触呼吸道或其它病毒；管理控制措施如制定标准操作规程或制度并培训，限制人员出入高风险工作场所、个人防护用品穿脱的培训、有效的分诊、对有感染风险的劳动者进行医学监测等。

3、使用个人防护用品∶是控制优先秩序中效能最低的措施，在传染病暴发流行期间，使用个人防护用品及其他管理控制措施是保护医护人员健康和安全最直接的措施之一。

面对传染病医务人员如何做好职业安全？

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管理控制是传染病防控措施中最重要的组成部分，包括落实传染病防控措施和安全的患者照护措施。环境和工程控制措施可以减少病原体的传播，但安全的医疗操作行为是关键。个人防护用品的使用是医务人员职业安全防护措施的最后一道防线。

1、传染病防控的管理控制措施：制定传染病防控管理组织、相关制度、流程及标准操作程序，防止接触传染源并传播到易感人群。加强医务人员培训，开展风险评估，通过预检分诊，早发现、早隔离、早报告、早治疗，限制陪护及探视，加强环境清洁消毒，做好织物和医疗废物的管理以及减少静脉注射等。

2、工程和环境控制措施∶如建筑布局和流程符合要求，建立有效的物理屏障、通风系统、锐器盒、洗手设施及方便可及的速干手消毒剂、安全注射器设备等。

医务人员要做好以下几方面职业安全防护工作

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落实标准预防措施

标准预防是最基本的感染预防控制措施，作为最低要求，对所有患者进行治疗护理时都应采取措施。人人都是标准预防执行者！

1）手卫生是标准防范措施的主要组成部分，是预防医护人员携带、传播病原体的最有效方法之一。除了手卫生之外，还应根据风险评估和可能接触血液、体液或病原体情况指导医务人员正确使用个人防护用品。

实施手卫生时需注意：使用手套不能替代必需的手卫生，无论是否使用手套，必要时都应执行手卫生。在每个操作结束后丢弃用过的手套，并清洗双手。有指征时才需要戴手套，否则戴手套将成为细菌传播的主要风险。

2）预防传染病病原体暴露和针刺伤：按照各种防护措施的防护效能高低顺序排列（最有效的列在前）。

消除有害因素∶在工作区彻底消除有害因素是控制危害最有效的途径。应当在任何可能的时候都使用这种方法。例如，如有可能，不使用锐器或针头，避免任何不必要的注射，避免使用不必要的利器。

工程控制措施∶用工程措施隔离或消除工作场所的有害因素。例如，发热门诊和隔离病区的建筑布局和流程严格落实“三区”“两通道”“两缓冲间”的基本要求；严格落实“医疗机构空气净化管理规范”和卫生主管部门关于发热门诊、实验室、医疗区域空气净化各项要求。锐器盒，如可能，医疗操作过程应全过程使用锐器保护装置（使用后针头可立即缩回、套入鞘内或变钝）。

管理控制措施∶制定标准化操作规程。具体措施包括合理的资源分配、成立职业暴露预防委员会、制定职业接触控制计划、清除所有不安全的设备、并对安全设备的使用进行持续的培训。

操作控制措施∶包括改变医护人员医疗操作行为，减少职业接触。如，正确使用医务人员职业防护用品，勿回套针帽；将锐器盒置于醒目处和手臂可及处;当锐器盒装满体积的3/4时，密封后废弃处置;在开始医疗操作前，先建立安全操作程序和锐器处理方法。

3）个人防护用品

个人防护用品是控制优先秩序中效能最低的措施，但是也是最重要的措施，是医务人员职业防护最后的桥头堡。

正确使用和处置个人防护用品对于减少职业暴露至关重要。包括个人防护用品符合国家相关的质量标准和要求，制定不同岗位、不同人员防护用品的配备标准和使用标准，个人防护用品使用的培训，结合职业防护指南和本院的实际情况制定防护用品穿脱的流程并监督落实到位，以确保达到个人防护用品的最高防护水平等。培训如何穿戴个人防护用品，包括穿戴、移除个人防护用品等。

应强调设置监督岗来帮助和检查穿戴、使用和移除个人防护用品，这有助于成功使用个人防护用品。正确使用PPE需考虑的关键要素包括提供不同尺寸的PPE，以及产品的良好适合性和舒适性。为了有效地使用个人防护用品来保护医护人员，必须遵循穿戴和脱除设备的标准程序。使用个人防护用品时应注意∶避免触碰和调整个人防护用品;当手套撕裂或损坏时应及时更换;接触不同患者前应更换手套;戴新手套前进行手卫生。

4）基于传播途径的额外预防：在标准防范的基础上介于传播途径采取的措施。包括空气隔离措施、飞沫隔离措施和接触隔离措施。

5）做好环境清洁消毒：对环境进行彻底无死角的有效的清洁消毒，切断传染病间接接触传播的传播链。

6）做好仪器设备、床单位和织物消毒：物—人传播是传染病间接接触传播的方式之一，做好仪器设备、床单位和织物的消毒，可以切断物—人传播的传播链，防止医务人员职业暴露暴露和发生传染病。

7）规范管理医疗废物：按照《医疗废物管理条例》和《疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，规范处置医疗废物。在特定的传染病疫情期间，按照卫生行政主管部门发布的医疗废物管理要求严格落实执行。防止因医疗废物管理不善造成传染病病原体的播散引发传染病疫情。

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预防职业性呼吸道感染

1）做好警示和提示标识：应在门急诊的入口设置视觉警示图片或视频等，指导患者及陪同人员在预检分诊和挂号时告知医护人员是否有发热、呼吸道感染症状和特定传染病的流行病学史。

2）落实呼吸道卫生和咳嗽礼仪

建议所有有呼吸道感染体征和症状的人采取下列措施，以控制呼吸道分泌物传播。

咳嗽或打喷嚏时，用一张纸巾捂住口和鼻；使用过的纸巾就近丢弃在废物容器里；如果没有纸巾，咳嗽或打喷嚏时，应用衣袖而不是手遮盖口和鼻；接触呼吸道分泌物和污染对象/材料后，进行手卫生。医疗机构应确保在患者和访客等候区提供有关呼吸道卫生或咳嗽礼仪的相关宣传资料。并提供方便可及的速干手消毒剂。

3）为有呼吸道症状患者提供口罩并指导正确佩戴

普通医用口罩或外科口罩可用于阻挡呼吸道分泌物。鼓励正在咳嗽的人员在公共等候区与他人保持至少1m的社交距离。

4）落实飞沫隔离预防措施

医护人员在检查有呼吸道感染症状的患者时，特别是发热患者，除了采取标准预防外，还要遵守飞沫隔离预防（即在密切接触时佩戴外科口罩）。

个人防护用品的使用在医务人员职业防护中是最有可视度的。然而，这种预防控制措施是最脆弱的，并不应作为独当一面的第一级预防控制措施使用。使用个人防护用品的效果及是否适宜依赖于医务人员是否遵守操作规程，这就使得个人防护用品成为最容易失去效能的预防控制措施。如果仅仅关注个人防护用品的有效性及使用，而不考虑工程控制和管理控制措施，会使得对医院所有人群的保护无法达到最佳效果，包括对医护人员的保护。

最后建议

在可能的情况下，医院为医护人员接种季节性流感疫苗或特定传染病疫苗并监测疫苗接种效果，并建立医护人员健康监护系统，尤其是为可能患急性呼吸道疾病者提供照护的医护人员，并由有症状的医护人员主动报告。

参考文献：

1.Occupational safety and health in public health emergencies: A manual for protecting health workers andresponders.https://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/resources-library/publications/WCMS_633233/lang--zh/index.htm