世界全科医学工作瞭望：国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

引用本文：朱璇,陈爱云.国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示[J].中国全科医学, 2023，26（1）：21-26.

对此，我国建立了“慢性病自我管理模式”、“社区全科慢性病健康管理模式”和“三师共管”慢性病服务模式等，旨在打破医疗机构间协同合作的“壁垒”，引导优质医疗资源下沉，为慢性病患者提供全生命周期的治疗和康复服务。这些模式帮助慢性病患者改善身体功能及健康相关行为、促进医护人员与患者之间实时高效的互动沟通，但我国的慢性病管理工作依旧面临着患者参与度不高、智能化信息系统难以建立、健康管理师人才缺口较大和医疗服务团队水平参差不齐等困境。

国外经典慢性病管理模式比较

CCM强调多方合作，医患协同管理（CCM框架见图1）。

CCM应用效果：

完善慢性病管理的连续性和协调性；减轻慢性病患者负担，降低其患其他慢性病的风险；整合信息技术，实现高效慢性病管理。

CCM局限性：

缺乏模块间的关联性研究，滞后于当前慢性病管理需求;部分患者不依从，基层建设难度大。

CDSMP以自我效能理论为基础,系统地整合了自我效能理论，并以此为框架进行模式设计。CDSMP注重医患合作管理和同伴教育管理，包括两种典型模式，一种是医务人员提供自我管理支持，另一种是同伴教育提供自我管理支持。

CDSMP应用效果：

CDSMP被认为是最受欢迎的自我管理计划之一，该模式对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病有明显的防控效果且维持时间长。

CDSMP局限性：

资金筹集不足、工作人员待遇不高、专业性医疗团队稀缺、患者间异质性较大等是阻CDSMP有效开展的原因。

ICCCF的六大指导原则与三大照护层面：ICCCF具备6个原则，分别为“决策以依据为基础、以人群为重点、以预防为根本、以效能为重点、强调慢性病管理的一体化及灵活性和适用性”。其主要从宏观、中观和微观3个层面为患者提供多角度、全方位的服务(图2）。

ICCCF应用效果：

ICCCF贴合发展中国家实情，在ICCCF模式下，慢性病管理取得了明显的成效。

ICCCF局限性：

各要素功能发挥不均，管理效果有差异；慢病管理缺乏统筹规划，打破护理连续性。

上述3种慢性病管理模式各具特点，具体比较情况见表 1。

对我国慢性病管理的启示：

1、加强政府主导，构建多方协同的慢性病管理体系；

2、以家庭医生签约服务为抓手，完善慢性病管理的连续性；

3、强化患者赋能，提高慢性病患者自我管理水平；

4、借力智慧医疗，提升慢性病管理技术水平。

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