【人文】现代医学的“四化”

02

外科手术微创化

传统外科手术治疗相应疾病一般采用的操作包括切割、分离、缝合（血管吻合）、结扎以及剔除等手法，传统操作可能给患者带来一些副损害，例如肉眼神经外科时代，大脑凸面脑膜瘤切除时主刀医生会用手指挖出肿瘤，这样会在一定程度上损伤瘤周正常结构，造成一过性甚至永久性神经功能损害，而当前不少神经肿瘤可以通过显微手术进行原位切除而不造成功能损害。随着手术工具和设备的不断进步，外科手术在逐渐走向微创化。腔镜是外科史上最大的里程碑之一，如今外科系统几乎都在使用腔镜进行手术。最早使用腔镜的科室是普通外科和肝胆外科，他们通过腹腔镜在电视监测下实施胆囊切除手术（TVLC），随着经验积累，腹腔镜可用于普通外科绝大多数手术，使原本复杂胃肠道肿瘤切除和淋巴结清扫手术，在多孔或单孔腔镜通道下，变得简单易行，并且腔镜借助超强光纤系统和高清摄像及显示屏，进行无死角直视手术，加上5-10倍放大显示，让血管、输尿管、输卵管等重要结构及其毗邻关系清晰明朗，大大减少医源性损伤的概率。腹腔镜的上述优点迅速被胸外科、泌尿外科、妇产科等学科采用并发扬光大，腔镜手术已成为上述科室的主要手术方式，大型综合性医院腔镜手术大于80%。在不少大型综合性医院，达芬奇机器人手术逐渐成为微创外科的代表性技术，也是腔镜的应用拓展。我们神经外科的腔镜系统被赋予特殊的名字“神经内镜系统”，这是由于颅腔没有胸、腹、盆腔那么大的空间，一般仅能借助脑室系统和脑脊液引流后狭窄的空间进行操作。但内镜神经外科已成为神经外科最活跃的亚专业，最早是借助泌尿外科膀胱镜引入神经外科，开创了内镜在神经外科使用先河，从早期的第三脑室底造瘘和脑室肿瘤活检，到当前神经内镜经蝶垂体瘤切除和颅底斜坡病变切除，高血压脑出血神经内镜清除术，以及与显微镜结合的双镜联合手术，使神经内镜技术得到飞速发展，成为神经外科将来发展的重要方向。在骨科和脊柱外科领域，椎间盘微创手术日渐普及，以椎间盘镜、关节镜为代表的微创骨科已成为当代骨科主流亚专业，原本借助骨刀、骨凿、骨锯的开放性骨科手术亦越来越微创化。在我们神经外科领域，血管内治疗（介入治疗）也是微创手术的典型代表，50年前颅内血管畸形和动脉瘤一般采用开颅畸形血管切除或直视下动脉瘤夹闭手术，随着介入放射外科发展和复合材料的研发，两种复杂的脑血管手术只需进行血管内栓塞治疗，大大降低了手术并发症和死亡率，目前欧美发达国家，颅内动脉瘤血管内治疗比率超过70%。在神经外科领域，另一大微创治疗则是立体定向放射神经外科，伽玛刀和射波刀是其典型代表，通过立体定向原理，将伽玛射线或X射线聚焦于病变局部，造成病变坏死并逐渐被疤痕替代。它可治疗全身各部位的肿瘤，只需单次照射，即可杀死肿瘤组织，是唯一综合“无伤口、无痛苦、无流血、局部麻醉、恢复期短”等优势的放射手术方式，患者治疗后即可回家。比传统开颅手术节约时间和费用，并且手术相关并发症极少。

03

功能疾病精准化

2015年1月美国总统奥巴马提出“精准医学计划”以后，我们的医疗无论从理念还是现实运用方面都得到明显进步。疾病治疗模式也在逐步更新，在损伤修复、肿瘤治疗和功能疾病方面，精准医疗的作用越来越重要。精准医疗的重点不在“医疗”，而在“精准”。我们功能神经外科疾病，如癫痫、帕金森病、三叉神经痛等，是精准医疗的重要临床应用实例。癫痫是一种常见且病因比较复杂的慢性临床症候群，以大脑神经元反复突发异常放电的脑功能障碍为特征。某些癫痫（例如药物难治性癫痫）是临床神经内外科难治和棘手的病症。随着科学技术的不断发展和进步，特别是随着近20年来计算机科学、神经电生理学以及神经影像学等学科的迅猛发展，致痫灶定位在术前、术中愈加精确，外科手术治疗已成为药物难治性癫痫的重要和主要治疗措施。但在既往临床工作中，癫痫病灶（又称致痫灶）的定位非常困难，如果致痫灶未能准确定位，手术将无从着手，手术疗效将大打折扣，因此，致痫灶精准定位是癫痫诊治的难点，目前神经外科采用CT、MRI、ECT、功能性磁共振、以及先进的电生理诊疗评价系统、立体脑电图（SEEG）、电刺激技术，使得致痫灶的定位取得了质的飞跃，相应地将癫痫病灶予以切除、毁损以及癫痫传导通路的阻断，使部分难治性癫痫得到可治，体现癫痫治疗精准化。还有一类神经系统退行性疾病，以帕金森病为代表，帕金森病是以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征的老年性神经系统变性疾病。诊断并不困难，治疗以药物治疗和手术治疗为主，特别是早期药物治疗有效，长期治疗疗效减退，或出现症状加重和异动行为，可通过脑深部电刺激术（DBS）或丘脑核团毁损术进行治疗，手术可对肢体震颤和肌强直有较好疗效。作为治疗该病的主要手段，手术的定位至关重要，是体现功能疾病精准化的重要步骤就是靶点的精准确定，可以通过术中核磁共振扫描、电生理记录核团电位变化，特别重要的是DBS可通过实时电流脉冲刺激，让患者在麻醉清醒期直接观察肢体震颤和肌强直的改善状况，从而精准无误将电极植入或靶点毁损，体现功能疾病精准治疗的精髓。另外脑功能区病变切除，包括功能区肿瘤切除和功能区癫痫灶切除，也需要进行精准定位，唤醒麻醉技术与术中电生理刺激技术相结合，最大限度切除功能区病变而不造成永久性功能损害，是功能性神经疾病外科治疗的重要特色。当然，精准医疗策略同样适应肿瘤的治疗，特别是分子病理时代，其具体方略见“肿瘤治疗个体化”部分。

04

肿瘤治疗个体化

肿瘤是现代社会威胁人类生命安全的主要疾病之一，近年来有不断增长的趋势，特别是恶性肿瘤，其危害性非常大。然而长期以来，肿瘤治疗形成了一个相对固定的模式，即手术治疗、放化疗、免疫治疗和传统中医药治疗的方案，现代分子生物学技术的发展进步，基因治疗、生物治疗、干细胞治疗等手段也在临床上得到应用，有些患者亦获得了较好的疗效。但是从手术治疗和放化疗来看，不少患者接受的治疗方式基本相同，特别是临床肿瘤治疗指南的发布，要求医生为临床患者提供相同的治疗方案。然而人类千差万别，疾病也是千差万别，肿瘤更是如此。在分子医学时代，科学家们发现肿瘤具有非常大的异质性，近期我们课题组对一例多灶性胶质母细胞瘤（四个独立病灶）进行全基因组、全转录组、全甲基化组学测序，发现四个病灶之间具有不同的分子病理学特征。因此在治疗方面，仅仅通过相同的手术方式＋术后的放化疗方案，肯定难于取得最佳疗效。随着“精准医疗”（PrecisionMedicine）概念的提出，以个体化医疗为基础、按照基因组测序结果以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的“肿瘤个体化治疗模式”逐渐步入临床。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型（例如恶性肿瘤）进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到该类肿瘤的病因、致病机理（特别是相关信号通路异常）和治疗的靶点，并对该肿瘤不同状态和过程进行精确分类，最终实现对肿瘤患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与效果。在肿瘤治疗领域，近年来有“同病异治”和“异病同治”概念的提出，这是肿瘤个体化治疗的重要体现，前者很好理解，在肿瘤发生、发展的不同阶段采取不同的治疗方案是普遍接受的事实，但“异病同治”有些难于理解，在分子医学时代，即使生长在不同部位的恶性肿瘤，可能具有相同的基因突变，就此突变研发的靶向药物能够很好地抑制不同部位肿瘤的生长，例如HER2扩增／过表达，BRAF突变可见于非小细胞肺癌、结直肠癌和乳腺癌等恶性肿瘤中，因此曲妥珠单抗或维罗非尼等靶向药物可用于上述基因改变的患者。同理，在具备／缺失以上基因异常的患者，即使病理诊断和分级完全相同，其治疗效果也完全不同，这就是“肿瘤个体化”的精髓。2015年12月11日，“中国个体化用药-精准医学科学产业联盟“在上海正式成立，标志着我国首个精准医疗领域的产学研一体化联盟正式组建，是肿瘤个体化治疗的重要里程碑。随着全基因组测序成本大幅下降，基因测序技术逐渐进入临床，肿瘤个体化治疗必将成为临床肿瘤治疗的必由方向。

05

现代医学展望

原全国人大常委会副委员长、九三学会中央前主席韩启德院士曾对现代医学的发展进行过分析，他指出21世纪医学的发展依然取决于整个现代科学的发展。现代医学上突破性的进展有赖于与其他学科的交叉融合。生物医学成果的取得，不仅取决于生物学家与医学家的努力，更大程度上取决于数学、物理学、化学、计算机与信息技术等的发展以及与现代医学的结合，生物信息学不仅将用于大量生物医学数据的处理、分析与储存，而且将直接融于医疗技术中。近年来人工智能（AI）用于临床诊断与治疗已初见端倪，将来在很大程度上减轻医生的劳动量，提前预知疾病的转归，做出正确的预判。现代神经科学与计算机科学结合而孕育的“计算神经科学” 将在21世纪得到很大的发展；传统中医药一经与现代科学相结合，必将促进“中医药现代化”步伐。此外，涉及现代医学的伦理学问题也将逐步得到重视与解决。总之，对现代医学的展望是未来更加美好！

来源：脊柱外科医生张正丰

作者：吕胜青返回搜狐，查看更多