经中心静脉导管采血，能还是不能，为什么？

一项对经中心静脉导管采集血标本技术的临床研究进展进行了综述，经中心静脉导管采集血标本的方法包括回输法、推送法、废弃血法和死腔法。

1998年研究者将丢弃的废血样本50份分为两组，一组废血刚从导管抽出时立即过滤，另一组则放置5分钟后再过滤，发现前一组血样中50%有血栓，且多呈长度为0.1～0.2cm的管型，还有长度为1.6～2.8mm的圆型；后一组血样中4%有血栓，长度为8.3～18.4mm，为此学者建议不要使用回输法。故仅介绍后三种的操作方法如下：

推 送 法

推送法也叫混合法，操作方法具体描述如下：操作者首先用10ml注射器抽取5ml生理盐水冲洗中心静脉导管，冲洗完毕，仍用该10ml注射器抽取6ml血液，然后在不分离注射器和中心静脉导管管端的情况下，直接将抽取的6ml血液推送至管道，再抽，再推，如此反复，总共进行4次循环；4次循环结束后，弃去空注射器，重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的血量；最后用20ml生理盐水冲洗中心静脉导管。该方法的原理是：通过4次推送中心静脉导管中血液的过程，将循环系统的血液与导管中的血液进行混合和交换，使得导管里的血液成分接近与循环系统的血液。一项研究对28例置管患者分别采用不同的标本采集的方法进行比较，结果发现推送能够保证所抽取的血标本检验结果的准确性，不会造成血容量的丢失，使用器材较少，同时也减少了管道的污染和血液的暴露。推送法的缺点是要做到管道的血液与循环系统血液的充分交换较难，并且在推送血液过程中可能因为给血液带来震荡而导致溶血。

弃废血法

弃废血法的操作方法为：操作者首先用10ml注射器抽取5ml生理盐水冲洗中心静脉导管，冲洗完毕，仍用该10ml注射器抽取6ml血液，并将抽取的6ml血液废弃不要；重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的容量；最后用20ml生理盐水冲洗中心静脉导管。该方法的原理同回输法，但对最开始抽取的6ml血液的处理方法不同。一项研究对64例置管患者采取弃废血法采集血标本，检验结果证明了弃废血法能够保证血标本检验结果的准确性，并且可以避免因废血回输而带来的危害。该方法的缺点是会导致血容量减少、血液暴露，并且同样存在混淆废弃血和送检血标本的隐患。

死 腔 法

其操作步骤具体描述为：操作者使用无菌注射器连接中心静脉导管管端，抽取中心静脉导管死腔容积两倍大小的量的血液，并将抽取的血液废弃不要；如果抽血前该中心静脉导管管腔是肝素化的或者所要抽取的血标本是行凝血方面的检查，则应抽取中心静脉导管死腔容积6倍大小的量的血液，弃之不要；重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的血量；冲洗中心静脉导管。该方法认为在抽取血标本之前消除导管死腔容积，再抽取得到的血液成分即与循环系统血液成分相同。一项研究分析了254份采用死腔法采集的血标本，发现检验结果的准确性是98%，证明了死腔法的有效性。死腔法废弃血法的延伸，该方法最大的优点是适用于不同型号和类型的中心静脉导管，并且减少了血液的浪费。

最佳的经中心静脉导管采集血标本方法是尽可能地减少导管堵塞、血栓形成、血容量丢失和感染的发生。弃废血法是临床上使用最多的采集血标本的方法，也是很多临床护理指南推荐的采血方法。但是在一些特殊病房，如儿科病房、重症监护病房、骨髓移植病房，反复多次使用弃废血法采集血标本会导致患者明显的血容量丢失，甚至导致贫血，增加患者输血次数。推送法虽然没有弃废血法应用广泛，但有多项研究表明推送法采集血标本与弃废血法采集血标本在实验室结果上差异无统计学意义，并且推送法并没有增加溶血、血液稀释和感染的发生率，这为推送法的临床应用提供了循证依据。死腔法是最新提出的方法，其实质是弃废血法的改进，该方法不但减少了血量的浪费，而且考虑了中心静脉导管的类型，适用于各种型号导管的采血，并被认为是目前最佳的采集血标本的方法，但该方法仍然没有摆脱丢失血容量的缺点。要找到既保证检验结果的准确性，又不对患者造成危害的采集血标本的方法，还需要研究者进一步探索。在现有的研究基础上，临床实践者应根据患者的实际情况及其主观愿望，选择合适的采集血标本的方法。

2016版INS输液治疗实践标准对经中央导管采血提出的注意事项如下：确保所有员工均执行标准化协议，包括彻底冲洗VAD管腔（例如，10~20ml的0.9%的氯化钠），在使用丢弃方法时废弃足够量的血液。

仔细评估从肝素化中心血管通路装置获得的血液样品的凝结值，在一个小型研究中，当以10ml的0.9%氯化钠溶液冲洗肝素化的经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）且6ml血液被丢弃时，凝结值与通过单独静脉穿刺获得的值关联，国际标准化比率（INR）除外。当对结果有疑问时，需要通过直接的静脉穿刺进行再测试。

在从中心血管通路装置采血前终止输液，使用不含防腐剂的0.9%氯化钠冲洗管腔。研究并未设立终止输液流的时长或冲洗液的量。一项研究表明在抽样前应停止输液，并等待10分钟。

对于多腔中心血管通路装置，使用最大的腔进行采样。对于含交错管腔出口位的中心血管通路装置，应选择出口位距离心脏最远的管腔来采血。一项研究表明，当与最小量（3ml）相比时，最大量（10~20ml）的冲洗溶液会提供更精准的抗菌药物峰值水平。

对于治疗性药物监测，从一个并非用于所监测药物输注的专用管腔抽取血样样品。当不使用专用的中心血管通路装置腔时，测试结果可能会被错误地拉高，如果剂量调整取决于测试结果的准确性时，需要仔细对其评估。可能需要通过直接的静脉穿刺再次进行测试。冲突研究表明了使用中心血管通路装置进行血液采集时抗菌药物水平升高，而其他的研究表明并无差异。通过以有机硅、聚氨酯和聚氨酯银构成的中心血管通路装置进行的体外和体内免疫抑制药物研究已表明了超高的药物水平。

1、不推荐常规使用中心静脉导管采集血标本。仅限于当外周静脉不存在穿刺点或需要对导管相关血流感染进行诊断时，可从中心静脉导管采集标本。（ⅡB）

2、当从中心静脉导管采集标本时，应移除正在使用的无针接头，采集完成后需更换新的输液接头。（ⅡB）

文章摘录于《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》