乳腺癌精准治疗时代，化疗的重要地位及未来的方向

瞿金妙教授：乳腺癌的化疗发展史，自20世纪70年代，首先是CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶），再发展到蒽环类药物的出现，改为CEF方案（环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶），最后到紫杉类药物的出现，自此紫杉类药物应用越发广泛，尤其是针对1~3个淋巴结转移的患者，使用含紫杉醇的治疗方案可以明显改善乳腺癌患者的生存率。既往我们常使用AC方案（蒽环类+环磷酰胺）辅助治疗低危或中危的HER2阴性的乳腺癌患者，但换用4个疗程的TC（紫杉醇+环磷酰胺）也可获得相同的效果，而将4个疗程增加至6个疗程还可以进一步提高疗效，同时早期三阴性乳腺癌或者Luminal B型伴单个淋巴结转移的乳腺癌患者也可以仅用TC方案替代蒽环类药物，但是对于高危或者淋巴结转移较多的乳腺癌患者，还是应该选用蒽环类化疗方案。相对于紫杉类药物，蒽环类药的心脏毒性大，而且具有累积效应，若患者进入复发转移阶段，再次选用蒽环类药物需要更加慎重，避免出现心律失常或心脏衰竭的情况。另外，针对高危复发风险的HER2阳性乳腺癌患者，选用紫杉类药物联合靶向药物，如TCbH（紫杉类药物+卡铂+曲妥珠单抗）或TCbHP（紫杉类药物+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），也可获得良好的DFS（无病生存期）。因此，紫杉类药物在乳腺癌中的地位日益凸显。

新辅助治疗，紫杉类与蒽环类药物序贯还是联合

田春艳教授：根据既往临床研究可知，紫杉醇联合蒽环用于新辅助治疗的参考数据甚少，因为两者联合应用，无法判断是哪种化疗药物起效，失去了后续治疗的参考价值。在乳腺癌的全程管理中，序贯治疗更具有优势，包括单药剂量更易达到标准，无需担心因药物不足量导致疗效大打折扣，同时单药不良反应少，疗效判定明确，更易操作，治疗更加灵活。在治疗疗效不佳情况下，还可联合其他药物，提高疗效，减少耐药发生，其有利于推进临床试验研究的合理性、患者依从性和不良反应管理。

剂量密集化疗的适用人群

瞿金妙教授：剂量密集化疗方案是相对于传统的每3周1次的最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）化疗来说，采用MTD或较小剂量但给药间隔时间缩短的化疗。例如紫杉醇传统给药为175 mg/m2（每3周1次），而常见的紫杉醇密集化疗方案包括80~90 mg/m2（每周1次）或175 mg/m2（每2周1次）。EBCTCG 关于剂量密集方案Meta的最新数据结果显示，剂量密集（2 周）方案能够降低患者的任意复发率（24% 对比 28.3%），10 年获益率为 4.3%；并降低患者乳腺癌死亡率（16.8 对比 19.6%），10 年获益率为 2.8%。因此，支持含蒽环紫杉类剂量密集（2周）方案的临床获益。临床中，剂量密集化疗应用的前提是患者身体能够耐受，其适用的人群主要高危、三阴性、淋巴结转移数目多，肿瘤体积大等相对年轻的乳腺癌患者。E1199研究证实经典紫杉醇每周方案较3周方案用于腋窝淋巴结阳性或阴性但高风险早期乳腺癌，显著改善患者DFS（HR=0.84，P=0.011），在三阴性亚组中DFS和OS获益更多。另外，剂量密集化疗用于高危乳腺癌患者的新辅助治疗，可实现肿瘤快速缩小、降期，提高pCR率，以及保乳术后需要接受放疗的乳腺癌患者，剂量密集化疗可缩短化疗总时间，使患者更早接受放疗。

乳腺癌去化疗时代是否来临

田春艳教授：其实，不仅乳腺癌，目前很多瘤种都面临类似的问题。乳腺癌虽然正在经历去化疗的过程，但目前谈论去化疗时代来临还为时尚早。肿瘤的精准治疗前提是有相应的靶点，乳腺癌分子分型众多，包括Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型和三阴型，不同的分子分型具有不同的生物学特征，其治疗也不尽相同，所有的治疗应该遵循指南规范。最新版的CBCS乳腺癌诊疗指南指出，对于肿瘤负荷大、非Luminal型的患者，目前仍考虑规范化疗，但如果Luminal A型或部分Luminal B型低危的乳腺癌患者，可避免化疗，仅采取内分泌治疗；对于HER2阳性的早期乳腺癌，T1期且肿瘤体积＜2cm的患者，一般采取单药化疗联合靶向药物，而T2期且肿瘤体积＞2cm或淋巴结转移的患者，则是在原有的化疗基础上进行靶向升阶梯治疗，即化疗联合双靶治疗；对于三阴性乳腺癌，由于存在多种亚型，其主要治疗手段仍然是化疗。因此，在众多乳腺癌患者仍需要选择化疗方案的时代，去化疗还需慎重、放缓。

黄督平教授：尽管近年来乳腺癌的靶向治疗、免疫治疗飞速发展，但化疗在乳腺癌的治疗中仍处于基石地位。例如，HER2阳性的乳腺癌患者，是以抗HER2治疗为基础，再进行联合化疗，而三阴性乳腺癌的免疫联合化疗也取得了良好的疗效，等等，它们均非单纯依靠靶向治疗或免疫治疗。在各大指南的推荐中，无论是新辅助治疗、辅助治疗、晚期解救治疗，化疗均占据举重轻重的地位。在乳腺癌的全程管理中，化疗的作用尚无法被完全取代。未来，随着更多的靶向药物的出现，化疗应做减法而非摒弃，它的基石地位仍不可动摇。当然基于化疗的毒副作用等诸多不足之处，化疗未来还需自身优化，比如新的制造工艺（如纳米技术等），助力化疗更优效低毒，使患者有更好的耐受性。同时，我们也应多方位探索化疗联合靶向、联合免疫的可行性，以及探索化疗新的治疗模式如节拍化疗等，为乳腺癌治疗提供更多的新思路。

精准治疗时代，化疗的地位

黄督平教授：自2011年来，乳腺癌治疗进入精准治疗时代，分子分型理念的不断深化，乳腺癌化疗开始做减法，而内分泌和靶向治疗做加法。同时，随着分子分型和多基因检测的发展，以帮助我们甄选需要做化疗的患者，以及化疗获益的最大化的患者。对于Luminal型乳腺癌，尤其是Luminal A型患者，其化疗获益比较有限，临床实践中往往会采取降阶梯的治疗策略，而针对肿瘤负荷大、淋巴结转移数目多的患者，化疗升阶梯治疗是一个非常重要的选择。总之，对于化疗在乳腺癌治疗中的应用，临床医生需要深入理解不同分子分型和生物学行为，给予患者个体化治疗，才能使得获益最大化。

化疗将逐步走向基层医院

田春艳教授：医联体的建设是加强县级医院与市级医院、省级医院的交流与合作，推动分级诊疗和医疗资源下沉，实现医疗质量和医疗服务同质化的重要举措，在疫情期间，我们也邀请到上海或杭州的专家来我院为患者答疑解惑，使患者在归属地即可享受优质、便捷的医疗服务，这也是国家未来的发展方向。化疗作为乳腺癌重要的治疗手段， 抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。通过分级诊疗可构建良好的分治格局，减缓上级医院的“医疗挤兑”现象。近年来，各市县级医院的乳腺癌诊疗水平在不断提高，虽距离同质化尚有距离，但只要我们遵循指南、结合临床经验，达到既规范化又个体化诊疗标准，同时各地专家本着“结果互认，治疗连续”的合作态度，必要时借助现代化技术，如互联网会诊平台、人工智能辅助决策手段等等，使患者PFS、OS进一步延长。同时，由于乳腺癌患者已逐步进入慢病管理阶段，对于骨质疏松、子宫内膜改变等不良反应诊断、治疗，县级医院也需积极加强相关经验，把患者治疗的长期获益落到实处。

瞿金妙教授：目前，我国尚处于后疫情时代，患者抗肿瘤治疗十分不便。因此，加强医联体建设，加强与各省、市、县级医院的交流与合作，推进分级诊疗制度，才能真正为患者带来获益。当然，虽提倡化疗尽可能就近原则，但在化疗过程中，如化疗输注的时长、出现相关不良反应及时、正确的处理等，各县级医疗单位需要加强的培训，与上级医院积极沟通，定期监测患者的整体情况，利用现代通讯设备实现共赢。总体来说，疑难、复杂病例等可前往省市级医院就诊，而小病、轻症则就近治疗，避免医疗资源的浪费。

本文转自抗癌管家网站-康爱管家返回搜狐，查看更多