乳腺癌术后，如何选择化疗？【中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）】

引用本文：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10): 954-1040.

乳腺癌术后辅助化疗的人群选择

多基因检测工具（ Oncotype DX 、MammaPrint等）有助于指导辅助化疗的决策，但推荐使用具备相应资质的检测工具，并期待基于中国人群的检测数据及其预后预测价值分析。对于不具备条件或不愿意接受多基因检测工具检测的患者，辅助化疗与否应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿、化疗的可能获益和不良反应等进行决策。

随着二代测序技术的普及和检测费用降低，易感风险基因检测的成本效益将会显著提高，患者年龄将逐渐成为非限制因素。如需要进行易感性咨询与风险评估、并期望针对BRCA致病突变携带者进行PARP抑制剂靶向治疗时，推荐行BRCA等遗传易感基因检测。

a：此时可不做多基因检测（如21基因或70基因）。目前中国国内缺乏Oncotype DX等原研产品，多数实验室或病理科采用自制检测工具，不同单位之间的结果可能存在差异或分歧，因此，在需要参考多基因检测时，推荐使用原研产品，或具备相应资质实验室和病理科。

b：当ER阴性PR阳性，或ER 1%~10%阳性时，分子本质可能更接近于非腔面(non-Luminal)型，在风险判断与豁免化疗决策时宜慎重。

c：虽然Ki-67是乳腺癌复发的独立因素之一，但专家团对pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在争议。虽然pN1伴高Ki-67是某些临床试验中激素受体阳性HER2阴性乳腺癌的高风险分类条件，但该分类法并不具有普适性。

*：以20%作为PR表达高低的判定界值，目前仅有1篇回顾性文献支持（J Clin Oncol, 2013, 31: 203-209）

a：基于Adjuvant! Online简化版的评估；

b：病理淋巴结ITC处理同pN0，pN1mic处理同pN1；

c：专家组认为，目前尚无法通过单一Ki-67指标即可判定是否需要化疗，但Ki-67越高，化疗的指示性就越强；

d：T1a时可考虑抗HER2单抗治疗，但是否联合静脉化疗尚无统一意见。具体方案参见分子亚型各论；

e：目前主要参照PLAN-B试验的数据，虽然RXPONDER试验证实pN1且RS

乳腺癌术后辅助化疗的禁忌证

1. 妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。

2. 明显衰竭或恶病质。

3. 患者拒绝术后辅助化疗。

4. 有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。

5. 胃肠道梗阻或穿孔者。

6. 骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×109/L，血小板≤75×109/L者。

7. 心血管、肝肾功能严重损害者。

乳腺癌术后辅助化疗的治疗前谈话

1. 辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。

2. 化疗的不良反应。

3. 年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗的利弊。

乳腺癌术后辅助化疗的治疗前准备

1. 首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测项目包括血常规、肝肾功能及心电图等。以后每次化疗前均应进行血常规和肝肾功能检查，使用心脏毒性药物前应常规做心电图和（或）左心室射血分数（LVEF）测定，其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。

2. 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。

3. 签署抗肿瘤治疗知情同意书。

乳腺癌术后辅助化疗的方案（附录Ⅵ）

常用方案有：

1. 以蒽环类药物为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺）、EC（表柔比星/环磷酰胺）。虽然吡柔比星（THP）循证医学资料有限，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可行的，THP推荐剂量为40~50 mg/m2。5-氟尿嘧啶在辅助治疗中的价值已逐渐不被认可（GIM-2试验及NSABP B-36试验）。

2. 蒽环类与紫杉类药物联合方案，如TAC（T：多西他赛）。

3. 蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC紫杉醇（每周1次），AC多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每2周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每周1次）。CALGB 9741研究及EBCTCG meta分析提示，剂量密集型化疗可以给患者带来更多的获益，因此临床实践中，对于三阴性乳腺癌及淋巴结阳性的患者，优先推荐剂量密集型化疗作为辅助治疗方案。

4. 不含蒽环类药物的联合化疗方案：TC方案（多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程），适用于有一定复发风险、蒽环类药物禁忌或不能耐受的患者；PC方案（每周紫杉醇/卡铂，见PATTERN研究），可考虑在三阴性乳腺癌中使用；CMF方案（环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶）目前很少采用。

5. 卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在三阴性乳腺癌中使用，例如CBCSG010研究中蒽环序贯多西紫杉醇同时联合使用卡培他滨，SYSUCC001研究中在辅助静脉化疗后单药卡培他滨1年，以及CREATE-X研究中新辅助化疗non-pCR人群单药卡培他滨8个疗程等。

6. 奥拉帕利在致病/疑似致病gBRCA突变高危患者中的强化治疗，OlympiA研究提示在HER2阴性新辅助治疗后non[1]pCR患者，或直接手术的三阴性乳腺癌［≥pT2和（或）≥pN1］与Luminal型（≥pN2），1年的奥拉帕利可显著改善3年的无侵袭性疾病生存率（iDFS）达8.8%，但该药目前尚未获得辅助治疗适应证批准。

7. 白蛋白结合型紫杉醇在出于医学上的必要性时（如减少过敏反应等）可尝试替代紫杉醇或多西他赛，但使用时周疗剂量不应超过125 mg/m²。

HER2阳性乳腺癌常用方案参见：10.1.4乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南中的相应内容。

乳腺癌术后辅助化疗的注意事项

1. 若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。

2. 在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可一次性下调20%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。

3. 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

4. 化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。

5. 绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制（OFS）药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1~2周给药，化疗结束后2周给予最后1剂药物。有妊娠需求的患者，推荐至辅助生殖科咨询。

6. 蒽环类药物有心脏毒性，使用时必须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF

7. 中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉类药物和蒽环类药物的剂量密度方案。大多数Luminal B（HER2阴性）乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环类和（或）紫杉类药物。