成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022版）

流行性感冒（influenza，简称流感）是一种由流感病毒引起的、具有高度传染性的急性呼吸道疾病，每年都会在全球范围内引起季节性疫情，并能引发不可预测的大流行，具有较高的发病率，对人类健康构成了巨大的威胁[1]。在我国，基于国家流感样疾病监测哨点医院的数据估计，每年有340万病例因流感样疾病就诊[2]，门诊病例总经济负担为464~1 320元/例，住院病例总负担为9 832~25 768元/例[3]，平均每年约有8.81万（95%CI: 8.42万~9.20万）例流感相关呼吸系统疾病导致死亡，占呼吸系统疾病死亡的8.2%（95%CI: 7.8%~9.6%）[4]。

《中国成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识》于2019年发表[5]，迄今3年余。2022年中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体和北京急诊医学学会组织国内急诊领域专家对共识进行了更新：(1)推荐使用PICO-65标准早期识别流感潜在重症化高危人群；(2)更新了抗流感病毒药物；(3)鉴于抗流感病毒的中药或中成药具有多靶点、耐药性低和退热效果佳等特点，因此增加了中药抗流感病毒的临床应用策略与方案；(4)规范疫苗接种策略，强调疫苗在预防流感中的重要作用。

本共识英文文献检索以Pubmed、MEDLINE和Cochrane数据库为基础，检索词“influenza” “influenza virus” “human avian influenza” “viral pneumonia” “influenza-associated acute respiratory distress syndrome”与“ED (Emergency Department)”，以AND、OR进行组合。中文文献检索以中国知网、万方数据库、维普数据库为基础，使用“季节性流感” “高致病性禽流感” “流感病毒” “病毒性肺炎”进行补充检索。排除动物实验研究以及与不相关的研究。根据证据质量，结合风险利弊、结论可推广性、适宜性和资源利用等方面，本共识采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度标准确定推荐意见和等级[6]。见表 1。

流感病毒是一种包膜病毒，属于正粘病毒科，由节段性、单股、负链核糖核酸（-ssRNA）基因组组成，能够附着在宿主细胞表面糖蛋白上。流感病毒的结构从内到外由核心、衣壳和包膜组成，包膜分为内、外两层。内层为基质蛋白（M1），外层为脂质双层，镶嵌有两种突出表面的重要糖蛋白：柱状的血凝素（hemagglutinin, HA）和蘑菇状的神经氨酸酶（neuraminidase, NA），两者数量之比约为4∶1~5︰1，在感染的发病机制中起关键作用[7]。

流感病毒依据核蛋白和基质蛋白M1抗原性的不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）和丁（D）四型，其特点见表 2。

流感病毒的季节性传播因地理位置、人口规模和不同气候区域而不同。我国大陆地域辽阔，流感流行呈现高度多样化。高纬度地区特点是每年冬季流行、时间短、强度大，而中低纬度地区呈现半年或全年周期性流行。

流感确诊病例和隐性感染病例是主要传染源，被感染的禽类动物也可能是一种传染源[11]。健康成人感染季节性流感病毒，潜伏期1~3 d。鼻咽分泌物中的病毒一般在症状出现前24 h开始排出，在发病后2~3 d达到高峰，5~7 d内下降，感染H5N1/H7N9禽流感时排毒时间可达1~3周，免疫功能低下人群，病毒可能会在呼吸道持续存在数周或数月[12]。

呼吸道分泌物飞沫传播、直接或间接接触传播和微小颗粒传播[13]。

人群普遍易感，患病后短期内有一定免疫力。由于流感病毒常常发生变异，可反复感染。

推荐意见1：流感多在冬春季发病，因地域差异亦可全年发病。

主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状变性坏死、溶解和脱落，上皮细胞化生，固有层黏膜充血、水肿及单核细胞浸润等。重症病例肺部病理改变基本相似[14-16]，常表现为急性弥漫性肺泡损伤伴急性间质性肺炎，气管支气管和肺泡上皮不同程度的坏死脱落，肺组织内中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，广泛微血栓和血栓形成，透明膜形成。随着病程发展，肺组织纤维化形成，细支气管及肺泡上皮增生，鳞状上皮化生，并且鳞状上皮化生的肺泡位于细支气管周围，呈灶状分布[17]。并发脑病时表现为脑内血管阻塞、微血栓形成、血管周围出血和水肿，尤其以脑中线区深部核团、脑干部位显著。并发心脏损害时可出现心肌细胞肿胀、间质出血、淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

季节性流感主要由甲型H1N1、H3N2和乙型流感病毒感染引起。潜伏期多为1~3 d。典型的临床特征为急骤起病，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力和轻度呼吸道症状。体温常在数小时至24 h内达高峰，可达39~40 ℃，甚至更高或伴有寒颤，可伴有干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状[18-21]。部分病例可伴有眼结膜充血、胸骨后不适以及呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。无并发症者病程多呈自限性，第3~4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽和疲倦感可迁延多日，恢复常需1~2周。

重症病例常进展迅速，主要表现为肺炎、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、急性肾损伤、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）[20-21]。肺炎是流感最常见的并发症，分为流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。一般在病程第2~4天之后出现，或治疗后病情短暂好转，又重新出现发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等症状，肺部有湿性啰音及肺实变体征；继发院内感染时病死率显著增加。流感可导致慢性基础疾病（如心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝肾功能异常）急性加重[18]。与健康同龄人群相比，有慢性基础疾病的患者感染流感后病情更重，死亡风险是健康人群的11.3倍[18]。

妊娠或产后4周内女性感染流感病毒后容易发展为重症，出现肺内肺外严重并发症，发生机制主要与Th2细胞参与的严重全身炎症反应有关[22]。临床表现有高热、咳嗽咳痰、咳血性痰、气促、胸闷等症状，可伴有腹痛、阴道出血等。孕中晚期病例易发生肺炎，可迅速出现呼吸困难、ARDS、呼吸衰竭，甚至MODS，病死率较高。研究表明，早、中、晚期孕妇感染流感入院率分别为非妊娠女性的2.9倍、3.4倍及7.9倍[23]，不良妊娠结局有流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内等[14]。

外周血白细胞计数一般正常或降低。重症流感病例淋巴细胞计数可明显降低（< 800×103/L），且随着淋巴细胞减少而院内感染发生率相应增加，是继发院内感染的独立危险因素[24]。部分病例可见肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶等升高。合并细菌感染时外周血白细胞计数和中性粒细胞显著增多。

流感合并细菌感染，病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌以及流感嗜血杆菌等为主[25]；合并非典型病原体感染时，病原菌常包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌以及其他病毒（鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）；重症病例肺组织或分泌物标本培养病毒滴度高[25-26]。

推荐意见2：流感患者常有发热、肌肉疼痛、头痛、倦怠等全身症状，而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒引发多种并发症，并加重慢性基础疾病。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

人禽流感（human avian influenza, HAI）是指人接触禽流感病毒污染的排泄物或分泌物而感染并出现以呼吸道感染、黏膜充血等症状为主要表现的人禽共患疾病。甲型H5N1、H5N6和部分H7N9禽流感病毒感染人体后多引起重症肺炎，称为高致病性禽流感[27]。

潜伏期1周以内。发病初期为流感样症状，体温38.0 ℃以上，伴有咳嗽咳痰，可为血性痰。重症病例短时间内迅速进展成ARDS、急性呼吸衰竭，可并发心力衰竭，病死率高。少数病例出现烦躁、谵妄等精神神经症状。实验室检查：大部分病例有淋巴细胞减少、血小板减少和转氨酶升高，重症病例可见白细胞明显降低。病理研究结果表明，H5N1病毒可通过胎盘屏障感染胎儿，并可在胎儿肺内大量复制[22-23]。

主要发生于我国冬春两季，各年龄段均可发病，多为男性，多伴有基础疾病。部分病例有明确的活禽接触史。潜伏期平均5 d。临床特征为发热、畏寒、咳嗽、肌肉酸痛、气短、胸闷、恶心等。重症病例发展迅速，多在病程第3~7天发展成重症肺炎，伴有持续高热、咯血痰和呼吸困难，常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。实验室检查：早期外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例可见淋巴细胞和血小板减少。血生化检查可见乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌红蛋白升高。继发细菌感染时以革兰氏染色阴性杆菌（鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌）为主，且存在侵袭性曲霉菌感染风险[28]。

流感性肺炎病变广泛、多发、多样性，初期支气管血管周围、胸膜下实变影及磨玻璃影；动态变化快，可迅速进展为弥漫性病变[29]。感染高致病性禽流感H5N1流感病毒、H7N9流感病毒，肺部影像学主要表现为双肺弥漫性浸润影。疾病早期（发病3 d左右）可见单个肺段或肺叶内局限性片状高密度影，呈肺实变或多发磨玻璃状改变。短期内可进展为大片状或融合斑片状影，其间见“支气管充气征”，累及多个肺叶或肺段，严重时呈“白肺”样改变。发生ARDS时，肺部广泛受累[28]。病情好转后，肺内病灶2周左右开始逐渐吸收，大部分炎症影吸收较快。部分病例在疾病后期出现肺间质改变或纤维化，表现为网格状、小叶间隔增厚及纤维索条影[30]。

推荐意见3：流感患者出现肺部影像学表现，往往提示病情危重，需住院治疗或监护病房救治。不同亚型的流感病毒感染，其肺部影像学表现不具备特异性，病变程度和范围与病情严重程度相关。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

与流感相关的神经系统表现有流感相关性脑病、瑞氏（Reyes）综合征、吉兰-巴雷（Guillain Barre）综合征、横断性脊髓炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎和脑炎等，发病机制不明确。流感相关性脑病是指急性流感过程中伴随中枢神经系统功能障碍的一种临床综合征，包括急性坏死性脑病、急性脑病伴双相性癫痫发作和脑炎/脑病伴可逆性脾脏病变。依据症状出现的时间分为急性、亚急性或晚期；发病男性多于女性，儿童比成人多见。临床表现多样，发热、惊厥、癫痫发作、意识障碍、头痛、定向障碍、行为迟缓、震颤、言语表达不清、失语症、视力障碍等[31]。可见血小板减少和凝血功能异常，60%病例脑电图显示为全面性或弥散性慢活动，90%病例脑脊液检查细胞数和蛋白含量正常，9%~16%病例脑脊液PCR或培养可见流感病毒。脑磁共振成像检查未见明显异常的病例预后相对良好。急性坏死性脑病影像学特征主要有：(1)对称性、多灶性脑损害，以双侧丘脑受累为特征，基底核、脑干均可受累。脑磁共振成像呈长T1、T2信号，弥散加权成像显示中央弥散受限的多发坏死灶；(2)弥散性脑皮质受累和弥散性脑水肿[32]。

主要有急性心力衰竭、急性缺血性心脏病、急性心肌炎，多在病毒感染后4~7 d出现，严重者出现急性暴发性心肌炎[33-34]。查体可见与发热不相称的窦性心动过速以及心脏扩大、肝肿大等充血性心力衰竭体征，以及严重的心律失常。部分病例临床症状隐匿，直至发展为扩张型心肌病。近年来屡有乙型流感病毒导致急性心肌炎、暴发性心肌炎的病例报道[35]。

又称为噬血细胞综合征，是淋巴细胞和巨噬细胞过度活化导致炎症反应失调而引起的高细胞因子血症，危及生命。临床症状和体征具有非特异性，表现为长期高热、肝脾肿大和全血细胞减少，可见肝功能异常、神经系统症状（如癫痫发作、脑膜炎、意识障碍）、皮疹、肺功能下降和淋巴结肿大等[36]。HLH临床诊断参照ASH-2009诊断标准[37]。HLH发作的中位时间为23 d，病死率高达89%[30]，死亡原因为难治性休克和MODS。

急性肾损伤、急性肾小球肾炎、微小病变和急性肾小管间质性肾炎；肌炎及横纹肌溶解综合征；弥散性血管内凝血，罕见有中毒型流感。

主要病原学检测方法有病毒抗原检测、病毒核酸检测、病毒分离和血清学检测。

从患者的呼吸道采样是识别流感病毒感染最常用的方法。已用于临床检测的样本，包括鼻咽拭子、口咽拭子、鼻清洗液和鼻吸液、肺泡灌洗液。来自鼻咽的样本被认为对病毒检测具有最高的敏感度，但获得这些样本可能对患者造成不适，需要采集人员经过专门培训[38]。

鼻咽拭子和鼻咽抽吸物是最佳的流感检测样本[39]。鼻咽拭子采样时插入深度等于从鼻孔到耳垂的距离（鼻根长度），或直到鼻咽（深度约14 cm）；前鼻拭子采样是对中鼻甲或前鼻孔进行取样，深度≥5 cm[40]；鼻抽吸是指在粘液收集器中收集鼻腔抽吸粘液[41]。成人的鼻咽抽吸物和鼻咽拭子的样本敏感度高于口咽拭子[42]。有研究发现，口咽拭子和前鼻拭子联合使用与单一鼻咽样本的敏感度相当，同时患者接受程度较高[43]。肺泡灌洗液样本对病毒检测具有较高的敏感度和特异度[44]。

用于早期诊断，采用逆转录PCR或实时荧光定量PCR检测标本中的流感病毒核酸，特异性和敏感性极高，并能快速区分病毒类型和亚型，一般在4~6 h内获得结果。病毒核酸检测比抗体检测或病毒培养更敏感、更快捷[45]，已经成为流感病毒流行病学研究和临床诊断测试的主要检测方法[25]。

快速抗原检测主要是针对流感病毒抗原免疫测定。快速抗原检测灵敏度为50.0%~70.0%[46]，特异度为90.0%~95.0%[36]。与PCR核酸检测相比，快速抗原检测灵敏度相对较差[46]。快速抗原检测存在着灵敏度和特异度不一致的问题，并且不能区分甲型流感病毒亚型，但简单快捷是它能够做到即时检验以及家庭使用的优势[47]。

使用血清学诊断技术，例如血凝抑制试验、酶免疫试验、补体固定和中和试验[19]，检测流感抗体仍然是传统的流感诊断方法。动态检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgM和IgG抗体滴度，恢复期血清IgG抗体滴度较急性期有4倍或以上升高时有回顾性诊断意义，对早期诊断帮助不大[26]。

尽管病毒培养需要时间，但是多年来毒株分离培养一直是确诊流感病毒的金标准之一[48]，病毒培养大约需要10~14 d [19, 49]。

推荐意见4：首选上呼吸道鼻咽样本进行RT-PCR检测流感病毒核酸。在条件允许的情况下，推荐不同的检测方法组合应用。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

与其他类型病毒感染相比，呼吸道流感病毒感染的临床症状、一般实验室检查，影像学表现无特异性，因此需结合流行病学病史和病原学检测进行急诊诊断。流感病毒特异性抗体灵敏度低、假阴性率高，不常规用于急诊诊断[26, 50-52]。

无明确流感流行病学史，符合临床表现中任何2条+辅助检查中任何1条；或有流感流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中的任何2条[53-54]。

（1）流感的流行病学病史：①流感季节发病；②发病前7 d内曾到过流感暴发疫区；③有与确诊或疑似流感病例密切接触史；④有禽类动物接触史。

（2）临床表现：①发热，体温≥37.8 ℃；②新发呼吸系统症状或加重，包括但不限于咳嗽、喉咙痛、鼻塞或流鼻涕等；③新发全身症状或加重，包括但不限于肌痛、头痛、出汗、发冷或疲劳乏力等。

（3）辅助检查：①外周白细胞和淋巴细胞计数正常或减少；②肺部X线片或胸部CT疑似病毒性肺炎表现。

疑似诊断病例，排除其他导致流感样表现的疾病，可做出临床诊断。

疑似和临床诊断病例，需积极进行病原学筛查，满足以下任何1条，即可确诊。①流感病毒抗原检测阳性；②流感病毒核酸检测阳性；③流感病毒分离培养阳性；④恢复期血清的流感病毒特异性IgG抗体水平较急性期升高≥4倍。

（1）其他类型病毒感染：流感的临床症状无特异性，应与普通感冒等鉴别，流感与普通感冒部分症状类似。通常流感病例全身症状重，而普通感冒一般由鼻病毒、冠状病毒或副流感病毒等引起，全身症状较轻，呼吸道局部症状较重，一般不伴有寒颤，为自限性疾病，并发症少。鉴别诊断主要依据流行病学史和病原学检查结果。

同时，不同类型病毒混合感染也较为常见。以新型冠状病毒（COVID-19）为例，其与流感病毒共感染病例约在0.3%左右，部分报道高达3%[55-57]。目前已证实禽流感病例与季节性流感病毒存在共感染的情况[58-59]，如甲型H7N9禽流感共感染季节性甲型H1N1流感、甲型H3N2流感或乙型流感[58]。鉴别流感与其他类型病毒感染以及混合感染主要依赖于病原学检测结果。仔细询问流行病学史可辅助鉴别诊断。

（2）非病毒性病原体感染：各类病原体感染，如细菌、支原体、衣原体等均可引起发热、呼吸道和全身性症状，在临床早期与流感的鉴别较为困难。此外，流感合并细菌感染的比例高达18%~34%[60-63]。合并细菌感染的流感患者降钙素原水平明显高于非细菌感染患者[61]。由于混合感染的高发生率，降钙素原水平升高并不意味着无流感病毒感染[64]，临床早期急诊诊断仍依赖于病史、实验室检查、肺部影像学的综合判断，病原学检查有利于明确诊断。

（3）非感染性疾病：非感染性疾病如风湿免疫系统疾病、肿瘤和药物热等也可引起发热和呼吸系统表现，临床上需注意鉴别。

推荐意见5：临床上需高度警惕流感病毒合并其他类型病原体混合感染，积极进行病原学的诊断与鉴别诊断。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

有流感样症状，但无肺部和肺外器官累及。

流感病例符合以下情况之一时，诊断为重症流感[65]：（1）持续高热大于3 d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（5）合并肺炎；（6）原有基础疾病明显加重；（7）需要住院治疗的其他临床情况。

流感病例满足以下条件之一时，诊断为危重型流感[15, 65-67]：（1）进展性呼吸衰竭，需进行机械通气治疗；（2）休克；（3）急性坏死性脑病；（4）多脏器功能不全；（5）其他需进行监护治疗的严重临床情况。

流感病例，满足PICO-65标准中1条及以上，即可认为是重症高危人群。（1）Pregnancy：妊娠或产后4周女性[68-70]；（2）Immune deficiency：免疫功能低下人群[71]。肿瘤以及免疫功能抑制或缺陷（如长期使用激素或免疫抑制剂、HIV病例，尤其是CD4+T细胞 < 200×106/L）；（3）Comorbidities：伴有以下基础疾病病例[72]：慢性呼吸系统疾病（如哮喘、气管肺发育不良、囊性纤维化、慢性支气管炎和肺气肿）、心血管系统疾病（高血压病除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、影响呼吸道分泌物清除能力的神经系统和神经肌肉疾病（如认知功能障碍、脊髓损伤、癫痫发作、神经肌肉障碍和脑瘫）、代谢及内分泌系统疾病；（4）Obeseness：肥胖病例（体重指数 > 30 kg/m2）[73-75]；（5）65岁及以上人群[68-69]。

研究发现，与乙型流感相比，甲型流感患者A（H1N1）pdm09、H3N2发生病毒性肺炎的概率更高，但ARDS的发生率差别无统计学意义[76]。另有研究分析甲型流感患者A（H1N1）pdm09患者血清IgM水平与预后呈负相关[77]。在H5N1甲型流感患者病毒RNA水平与重症化和死亡率呈正相关[78]。此外，炎症相关标志物，如白细胞和高水平的中性粒细胞胞外杀菌网络等也被证实是患者重症化和死亡的标志物[79-80]。但上述标志物均缺乏多中心、大样本临床验证。

推荐意见6：临床上需要对流感患者进行严重程度分层，以选择合适的治疗场所。目前尚无流感重症化可靠的预警生物标志物，推荐使用PICO-65标准识别流感重症化高危人群。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

早发现、早报告、早诊断、早治疗，重视对危重病例的积极救治。中西医并重，辨证论治。

推荐意见7：流感治疗原则一旦诊断, 尽早治疗，重视重症及危重症病例的病情评估。中西医并重，充分发挥中医药特色优势，辩证论治。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

NAI的作用机制是选择性抑制病毒包膜上神经氨酸酶的活性，进而阻断病毒颗粒从被感染的宿主细胞脱落，阻止病毒在宿主细胞间扩散和体内复制。目前国内已上市的有奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液，对甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感有较高的敏感性，对H5N1和H7N9禽流感有抑制作用。临床应用策略与方案见表 3。

（1）奥司他韦：临床研究表明，发病48 h内使用奥司他韦对流感病例均有显著疗效，可缩短病程至少30%，降低并发症发生率，使甲型H1N1和H5N1重症病例病死率下降50%[81-82]。此外，对于非肥胖和肥胖流感患者，代谢物奥司他韦羧酸盐的分布体积差异无统计学意义，因此，对于肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药[83]。

（2）扎那米韦：临床研究表明，与安慰剂相比，应用扎那米韦可显著缩短流感病例症状持续时间和住院治疗时间，但并发症有明显增加[84-85]。扎那米韦不能减少流感并发症或降低住院率和病死率。

（3）帕拉米韦：临床研究表明，与奥司他韦比较，静滴300 mg帕拉米韦氯化钠注射液治疗季节性流感疗效相当，且严重不良反应的发生率差异无统计学意义[86-87]。

（4）药物安全性：奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦均被美国药品食品管理局归为妊娠期C类药物，意味着尚未进行对照试验来评估其在妊娠期间的安全性，亦尚未见对妊娠女性和胎儿严重不良反应的研究报告[88-89]。

（5）耐药性：现有的临床研究数据显示，约1%~1.5%的A（H1N1）pdm09分离株对奥司他韦具有耐药性，主要是由于神经氨酸酶蛋白中的H275Y突变所致，而对于A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奥司他韦的耐药性一直在较低水平[90-91]。对于免疫功能低下的流感病例，奥司他韦在治疗早期即可能产生耐药性，而扎那米韦、帕拉米韦罕有耐药性报告。

目前国内已上市的血凝素抑制剂主要有阿比多尔。阿比多尔通过靶向HA，抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合阻断病毒进入靶细胞，进而抑制病毒的复制[92-93]。体外实验表明，阿比多尔对甲型流感病毒具有抑制作用[92, 94]。临床应用策略与方案见表 3。

盐酸阿比多尔是由前苏联药物化学研究中心研制的非核苷类广谱抗病毒药物[95]，口服给药后，主要在肝脏和小肠代谢，CYP3A4是其主要代谢酶[96]。阿比多尔通过抑制病毒增殖和增强人体免疫功能的双重机制发挥抗病毒作用[97]。

俄罗斯一项历时5年的双盲随机对照研究发现阿比多尔治疗组（n=181）对流感和感冒导致的临床症状有加速缓解作用[98]。一项回顾性研究评估阿比多尔和奥司他韦两组流感患者在症状出现48 h内启动抗病毒治疗，总病程、发热和卡他症状可缩短2.0~3.3 d，两者效果相当[99]。国内阿比多尔流感Ⅲ期临床研究入组232例患者，结果显示阿比多尔组缩短病程1 d，不良事件发生率显著低于安慰剂组[100]。孕妇及哺乳期妇女、严重肾功能不全者慎用。65岁以上老人用药安全性尚不明确。

目前国内已上市有玛巴洛沙韦和法维拉韦，主要通过抑制病毒核糖核蛋白的PA和PB1亚基，进而抑制mRNA合成。临床应用策略与方案见表 3。

（1）玛巴洛沙韦：玛巴洛沙韦是前体药物，口服给药后，主要通过芳基乙酰胺脱乙酰酶作用，在胃肠道、肠上皮细胞和肝脏中转化为其活性代谢物巴洛沙韦。巴洛沙韦通过抑制病毒基因RNA聚合酶复合物中聚合酶酸性蛋白的核酸内切酶活性，抑制病毒从宿主细胞中获得宿主mRNA 5’端的Cap结构，产生抗甲型及乙型流感病毒作用[21]。该药物在人体中主要通过胆汁途径经粪便排泄。

在既往健康和流感相关并发症高风险的成人/青少年流感患者中开展RCT结果显示[101-102]，玛巴洛沙韦缩短流感症状缓解时间，与奥司他韦相当；在改善乙流症状方面优于奥司他韦，流感症状改善时间缩短27.1 h（P=0.025），病毒排毒停止时间较奥司他韦缩短48 h（P < 0.001）；与奥司他韦相比较，玛巴洛沙韦在降低家庭内（二代）传播更有优势（奥司他韦24.1% vs. 玛巴洛沙韦17.9%，OR=1.45），提示其在治疗病例的同时能够降低家庭（二代）传播[103-104]。

目前关于玛巴洛沙韦在孕妇、免疫功能低下、患有严重疾病的流感患者中临床数据尚不充分。

（2）法维拉韦：法维拉韦主要通过特异性抑制流感病毒RNA聚合酶复合物中的PB1发挥抗病毒作用[105-106]。

推荐意见8：抗流感病毒药物分为NAI、血凝素抑制剂、RNA聚合酶抑制剂，对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有着较高的敏感性，且安全性良好。现有的临床研究数据不支持联合给药或者双倍剂量治疗季节性流感病例。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

流感病例病原学确诊后应及时给予抗病毒治疗。普通型流感（非妊娠女性）病例，无重症高危因素者，需充分评估抗病毒治疗的风险和收益。由于在真实世界中，流感检测结果可能延迟，有研究建议及时进行经验性奥司他韦治疗。与较晚开始或不使用NAI治疗相比，入院后立即开始治疗可将患者住院时间减少19%[107-108]。

急诊重症流感病例应在发病48 h内启动抗病毒治疗，无需等待病原学确诊结果[105-106, 109-110]。发病超过48 h的急诊重症病例，仍需予以抗病毒治疗[106, 109]，延迟启动抗病毒治疗与病毒排毒时间延长以及不良预后有关。抗病毒治疗疗程一般为5~7 d，疗程结束后如果病情仍很严重、有病毒复制依据或有免疫抑制状态时，可考虑延长抗病毒疗程至10~14 d[105-106]。有条件者应考虑行NAI流感耐药性检测[83]。目前尚未确定流感危重患者抗流感治疗的最佳疗程，但对临床病程较长的流感患者再次进行病毒学检测有助于指导抗病毒治疗的时间。

推荐意见9：急诊重症流感病例或满足PICO-65标准中1条及以上有重症流感高危因素的流感样病例应尽早给予经验性抗流感病毒治疗，发病48 h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率，缩短住院时间。发病时间超过48 h的重症患者，依然可以从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者应充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

在流感流行季节，妊娠女性或产后4周内出现流感样症状，或确诊流感后，不管病程长短，排除其他可能病因后，应尽快给予标准剂量的奥司他韦抗病毒治疗。免疫功能低下妊娠病例确诊流感后应尽早给予标准剂量奥司他韦抗病毒治疗，并适当延长治疗时间，同时需要警惕耐药性可能。一项前瞻性观察性研究表明[111]，妊娠期间使用扎那米韦和奥司他韦对胎儿和妊娠是安全的，未发现明显不良妊娠结局。对奥司他韦上市后的资料分析显示[112]，2 128例妊娠流感病例使用奥司他韦抗病毒治疗，流产和早产发生率均低于同期孕妇（包括感染和未感染流感病毒的孕妇），胎儿的出生缺陷也与药物无关。

有免疫功能低下等重症高危因素者，在起病48 h内，立即启动抗病毒治疗；病程超过48 h，亦需要给予抗病毒治疗。不管病程长短，均应及时启动抗病毒治疗；奥司他韦治疗无效时或者已使用奥司他韦预防仍然发病时，可使用扎那米韦代替；有条件时进行奥司他韦耐药性检测。

在流感合并免疫功能低下患者中，呼吸道中流感病毒复制时间可能会延长，耐药频率可能更高，尽早（尤其是发病后48 h内）行抗流感治疗可使患者临床获益，其治疗可以延长至10 d或更长时间[83]。对于免疫功能低下的流感患者，NAI治疗7~10 d后，RT-PCR核酸检测结果持续呈现阳性者，或流感症状无改善者，应考虑行NAI流感耐药性检测，或充分评估是否合并呼吸道其他病原体感染[83]。

中医药是我国宝贵传统医药。目前临床常见的抗流感作用的中成药以及经典汤药疗效不逊于西药，在缓解流感症状、缩短住院时间以及不良反应和经济负担等方面具有一定优势。

中医学认为流感属外感类疾病，其发热为外感发热，以六经辨证或卫气营血辨证治疗。中医治疗流感分轻症、重症和恢复期辨证治疗。中医药可以单独使用，也可配合西药联合使用。临床应用策略与方案见表 4。妊娠期妇女也可参考此方案，但要避免使用妊娠禁忌药。

推荐意见10：抗流感病毒的中药或中成药具有多靶点、耐药性低和退热效果佳等特点，根据临床表现辨证论治。在缓解流感症状，减少重症和缩短住院时间等方面具有一定优势。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但可继发侵袭性曲真菌感染，导致死亡风险显著增加。国内一项病例对照研究显示[112]，大剂量激素延长甲型H7N9病毒性肺炎患者病毒排毒时间，增加30 d和60 d病死率。2018年IDSA流感指南[83]推荐：除非有相关临床指征，不常规推荐使用激素治疗流感病例。

对乙酰氨基酚（又称醋氨酚或扑热息痛）和非甾体抗炎药对于流感相关的发热和疼痛有缓解作用，可以短期应用。不良反应有：（1）加重消化道症状，尤其是合并有胃、十二指肠溃疡等消化系统疾病的患者，可能会引发消化道出血、穿孔；（2）大量出汗后导致低血容量性休克，建议充分评估流感患者的容量状态，适当补充晶体液后，再使用解热镇痛药物。

流感相关的急性咳嗽，不推荐单用非甾体抗炎药（包括布洛芬和对乙酰氨基酚），可加抗组胺药（如苯海拉明）和祛痰药（如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦）镇咳。

对于 > 18岁的患者，若流感相关的急性咳嗽无法耐受，建议选用中药制剂或右美沙芬镇咳。若效果仍然不佳，建议布桂嗪（别名：福尔可定、吗啉吗啡）对症治疗5 d，布桂嗪属于中枢性镇咳药，直接作用于延髓咳嗽中枢。在体内不转化为吗啡，成瘾性小[115]。

流感相关的急性腹泻，不推荐使用强力的止泻药、抑制或者杀灭肠道细菌的抗生素。建议使用口服盐溶液，充分补液，补充肠道益生菌，使用蒙脱石散。

流感相关的急性咽喉疼痛，临床上常用的方法包括中成药含片；雾化吸入等。需要警惕流感引发的急性咽峡炎。

重症流感病例的治疗原则：尽早予以抗流感病毒、抗休克治疗、加强器官功能支持、纠正低氧血症、以及加强肠内外营养支持等综合措施。器官功能支持是决定重症流感患者转归的重要因素[44]。器官功能支持治疗包括呼吸支持、连续肾脏替代治疗、早期胃肠道营养支持以及体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）等[44]。

重症流感病例会出现急性成人ARDS，重度呼吸衰竭。重症流感病例在机械通气效果不佳的情况下，可尽早使用ECMO。ECMO可快速纠正重症流感患者的低氧血症及高碳酸血症，为原发病的治疗提供时间窗；在改善氧合的同时，允许降低机械通气的支持力度，实现“肺休息”和肺保护目的[44]。建议超声检查确定ECMO治疗模式，常规选择静脉-静脉ECMO模式。重度流感合并循环衰竭常规治疗无效时，可考虑转为静脉-动脉ECMO模式提供血流动力学支持。

推荐意见11：重症流感病例常出现呼吸衰竭、心功能衰竭、休克以及多脏器功能不全等严重的并发症。器官功能支持时机和有效性是决定重症流感患者转归的重要因素。建议对呼吸衰竭的重症流感病例在机械通气效果不佳的情况下，尽早使用ECMO。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

（1）肺炎是流感最常见的并发症。IDSA推荐留取病原学标本后，在抗病毒治疗的基础上根据常见致病菌经验性选择抗生素。（2）合并支气管哮喘，在常规平喘治疗方案的基础上，加用抗流感病毒药物[116-117]。一项国内的RCT研究表明，对于流感诱发慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，在常规用药基础上加用盐酸阿比多尔可使得AECOPD发作频率显著降低[118]。

（1）流感相关性脑病：目前无特异性治疗措施，关键是早期发现、早期治疗。临床研究表明，大剂量激素冲击联合乌司他丁和亚低温（34~36 ℃）或联合免疫球蛋白或联合大剂量抗病毒药物可能有效[119-121。（2）噬血细胞性HLH：目前无统一共识和标准。少量成功案例报道，奥司他韦联合类固醇、免疫球蛋白以及血浆置换[122]或地塞米松联合依托泊苷[123]或治疗流感相关HLH时可能有效。

临床诊断和确诊流感病例应及时隔离，并按照各级各类医疗机构传染病防治管理要求及时报告。重症病例建议转移至有隔离、监护和救治条件的医疗单位接受综合治疗。非住院病例应居家隔离，避免家庭成员之间交叉感染。老年病例需要密切观察病情变化。

接种疫苗是预防流感最有效的手段和最具成本效益的方法。目前应用的流感疫苗主要有三种，即“灭活”疫苗、冷适应型“减毒活疫苗”和“重组HA”疫苗。自20世纪90年代以来，基于DNA的流感疫苗一直在积极研究，近两年针对COVID-19的疫苗研究方案也为流感疫苗研发打开了新的思路[124]。

现有数据支持目前的建议，即为高危人群（孕妇、6个月至5岁的儿童、老年人和患有基础疾病的人）在每年秋季接种一次流感疫苗[125-126]。理想情况下，疫苗在10月底之前接种，并在整个流感季节向所有未接种人群提供疫苗。卫生保健工作者和护理人员也应每年秋季接种疫苗，减少流感病毒传播给脆弱人群的可能性。

接种流感疫苗可有效减少流感相关门急诊、住院和死亡人数，继而降低医保费用，产生明显的经济效益[125-126]。据估计，2017—2018年期间，流感疫苗接种在全世界范围已预防710万例发病，减少了10.9万例住院治疗病例和8 000例死亡病例[127]。

推荐意见12：接种疫苗是预防流感最有效手段和最具成本效益的方法。推荐高危人群（孕妇、6个月至5岁的儿童、老年人和患有基础疾病的人），卫生保健工作者和护理人员在每年秋季接种一次流感疫苗。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

预防流感分为暴露前预防和暴露后预防。抗病毒药物不能代替流感疫苗在预防流感中的作用，仅是未接种流感疫苗或接种流感疫苗后尚未获得免疫能力的重症高危人群暴露后的紧急临时预防措施。流感流行季节，以下人群暴露后可考虑使用奥司他韦或玛巴洛沙韦预防流感：（1）未接种或接种流感疫苗后未获得稳定免疫力（接种后2周内）的重症高危人群以及与重症高危人群有密切接触的卫生保健人员或医护人员；（2）接种疫苗后难以获得有效免疫力的严重免疫缺陷人群；（3）对于极高危人群（例如器官移植患者），可考虑在流感暴发季节使用奥司他韦进行暴露前预防，研究表明连续用药6周安全有效[83]。

（1）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生健康宣教工作和咳嗽礼仪指导。有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩。（2）医疗机构应当分开安置流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应当佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视，防止住院患者交叉感染。（3）在就诊区域以醒目方式宣传流感的预防知识、就诊流程和注意事项。加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。（4）医务人员上岗时严格按照标准预防原则，并根据暴露风险做好相应的个人防护。尤其在给可疑或确诊流感病例做气管插管、肺泡灌洗、胸腔穿刺等操作时应加强个人防护。（5）医务人员出现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的医务人员，应当隔离治疗，不可带病工作。（6）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。

执笔人：吕菁君（武汉大学人民医院）、赵光举（温州医科大学附属第一医院）、赵宏宇（中国医科大学附属盛京医院）、丁邦晗（中药执笔人，广东省中医院）徐胜勇（北京协和医院）、冒山林（复旦大学附属华山医院北院）

本专家共识受北京急诊医学学会的资金资助，资助主要用于组织专家组成员开会、讨论、修订等。专家共识的形成未受到资助方的影响。

声明：本专家共识是基于当前的临床证据、循证医学证据以及专家意见，仅为急诊临床诊疗成人流行性感冒提供指导，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据

《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识》（2022年版）制订专家组成员（以姓氏笔画排序）：

丁邦晗（广东省中医院）、于学忠（北京协和医院）、王大燕（中国疾控中心病毒病所国家流感中心）、马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院）、邓颖（哈尔滨医科大学附属第二医院）、卢中秋（温州医科大学附属第一医院）、田英平（河北医科大学附属二院）、吕传柱（四川省医学科学院·四川省人民医院）、吕菁君（武汉大学人民医院）、朱华栋（北京协和医院）、朱海燕（解放军总医院第一医学中心）、李湘民（中南大学湘雅医院）、李小民（江苏省连云港市第一人民医院）、刘树元（解放军总医院第六医学中心）、刘清泉（北京中医医院）、张茂（浙江大学医学院附属第二医院）、张忠德（广东省中医院）、张秋彬（海南医学院第二附属医院）、刘励军（苏州大学附属第二医院）、何小军（浙江大学医学院附属第二医院）、孙鹏（华中科技大学武汉协和医院）、陆一鸣（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、陈玉国（山东大学齐鲁医院）、陈晓辉（广州医科大学附属第二医院）、陈峰（福建省立医院）、陈英杰（汕头大学医学院第一附属医院）、钱传云（昆明医科大学第一附属医院）、金魁（中国科学技术大学附属第一医院）、周荣斌（解放军陆军总医院）、周宁（湛江中心人民医院）、赵晓东（解放军总医院第四医学中心）、赵剡（武汉大学中南医院）、赵刚（华中科技大学武汉协和医院）、赵敏（中国医科大学盛京医院）、赵光举（温州医科大学附属第一医院）、赵宏宇（中国医科大学附属盛京医院）、邢吉红（吉林大学第一医院）、郭舜奇（汕头市中心医院）、冒山林（复旦大学附属华山医院北院）、秦历杰（河南省人民医院）、聂时南（解放军东部战区总医院）、柴艳芬（天津医科大学总医院）、徐峰（山东大学齐鲁医院）、徐军（北京协和医院）、徐胜勇（北京协和医院）、谈定玉（江苏省苏北人民医院）、崇巍（中国医科大学附属第一医院）、曹钰（四川大学华西医院）、杨建中（新疆医科大学第一附属医院）、蒋龙元（中山大学孙逸仙纪念医院）、商德亚（山东第一医科大学附属省立医院）、曾俊（四川省医学科学院·四川省人民医院）、彭鹏（新疆医科大学第一附属医院）、裴俏（中国急救医学杂志）、魏捷（武汉大学人民医院）

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