“消炎药”不是神药，腰痛患者别再乱吃了！

引言：“三人行定有我师，三人言未必成虎！”(本文字数约3600字，阅读时间9分钟）

     腰痛（low back pain，LBP，又称为腰背痛、下背痛）即下肋骨至臀沟之间的疼痛或不适，伴有或不伴有腿痛。它是临床上常见的疾病，据统计接近1/4的美国成年人曾发生过至少一次腰痛经历，另有文献报道，腰痛患者中终身腰痛患病率高达84%，慢性腰痛患病率约为23%，其中11-12%的人因腰痛致残。触目惊心的数字告诉我们，腰痛不仅严重影响患者的生活质量，也给患者家庭带来了较沉重的经济和心理负担。尽管腰痛人数在世界范围内如此普遍，目前仍只有不到1/3的腰痛患者前往医院及时就诊。

 根据2016年版《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》，按照时间划分可以将腰痛划分为：急性腰痛（持续时间＜6周）、亚急性腰痛（6周≤持续时间≤12周）、慢性腰痛（持续时间＞12周）；根据腰痛性质划分又可以将腰痛划分为：特异性腰痛及非特异性腰痛。顾名思义，特异性腰痛即已明确认知其病因的腰痛，常见病因包括感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、炎性脊柱病、神经根病变等。非特性腰痛则是一种症状原因不明(即我们所处的症状目前无法用病理学改变进行可靠的解释)，目前包括椎间盘退变、机械因素（如不良坐姿、行走、站立、弯曲、旋转等导致的关节突关节炎、骶髂关节炎及肌肉软组织无菌性炎症）、生物因子（如TGFα、NGF等）、肥胖、吸烟、心理因素（焦虑、抑郁状态等）、药物等等已被证实与非特性腰痛存在联系（图1）。但庆幸的是，绝大多数腰痛是自限性的，且与严重疾病无关。换言之，非特性腰痛患病率比例远高于特异性腰痛的。                                       图1 腰痛按性质分类

       工作中，总有患者（尤其中老年患者）不停追问医生：“医生啊，我老是腰痛，就给我开点消炎药吃好不好？”。患者口中的“消炎药”，就是药店里常见的包括阿莫西林、头孢类抗生素、克林霉素甚至氧氟沙星这类抗菌药物。这类抗菌药物在各自抗菌谱内，针对相应的细菌/微生物确实有非常好的疗效。然而，因为腰痛来医院就诊的患者其实大部分都是非特异性腰痛人群，那么针对该类人群应用抗生素到底有用吗？来自挪威学者的最新研究告诉你广谱抗生素阿莫西林对改善非特异性腰痛毫无帮助！！

     如果针对该类患者胡乱使用所谓的“消炎药”（实为抗菌药物），非但不能改善腰痛症状及相关功能，反而会因为抗菌药物的滥用而诱发细菌/微生物的耐药性，为今后真正意义上的抗感染治疗埋下了“定时炸弹”。

So，非特异性腰痛患者到底应该如何治疗呢？临床治疗腰痛的目的是：缓解疼痛，恢复功能，避免复发。作者通过检索部分文献总结归纳如下（指导内容仅提供参考和学术讨论）：

（1）2016年美国医师学会针对腰痛患者的无创性治疗意见中指出：急性/亚急性腰痛患者，非药物治疗可选择热敷、按摩、针灸及脊柱推拿，同时可配合非甾体类抗炎药及肌松药使用；对于慢性腰痛患者，首选非药物治疗，具体治疗包括合理运动、针灸、多学科康复、正念减压、脊柱推拿、太极、瑜伽等，如果上述治疗效果不佳则优先选择服用非甾体类抗炎药。（图2）。【注：药物治疗请务必在医师指导下使用】

        图2  2016年美国医师学会（ACP）：非创伤性治疗建议

        （2）2017年美国临床工作促进协会针对急性/亚急性腰痛患者治疗中推荐：日常活动、脊柱推拿、非甾体类抗炎药（NSIADs）、硬膜外皮质类固醇注射属于强烈推荐治疗；热敷、针灸、肌松药则属于弱推荐治疗；而对乙酰氨基酚、弱阿片类药物不推荐使用。（表1）。【注：药物治疗请务必在医师指导下使用】

   表1 2017年ICSI：急性/亚急性腰痛患者治疗推荐

    （3）2018年英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）针对16岁以上腰痛与坐骨神经痛患者治疗建议（图3）：推荐内容包括：（1）自我管理：学习腰痛相关治疗、鼓励参与日常活动；（2） 运动：选择合理运动方式；（3） 手法治疗：脊柱推拿、脊柱关节松动、软组织按摩等；（4） 认知疗法：针对合并明确的心理疾患人群，建议配合运动/手法治疗同时进行。（5） 药物治疗：推荐非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗，NSAIDs治疗无效可考虑使用弱阿片类药物。（6） 皮质类固醇注射：针对急性且症状严重的坐骨神经痛患者可采用局部皮质类固醇注射。【注：药物治疗请务必在医师指导下使用】

指导意见中不推荐： * 不管有没有合并坐骨神经痛，不建议提供腰带、紧身衣、足底矫正器来治疗腰痛。

* 不管有没有合并坐骨神经痛，不建议使用腰椎牵引治疗腰痛。

* 不管有没有合并坐骨神经痛，不建议使用针灸治疗腰痛。

* 不管有没有合并坐骨神经痛，不建议使用超声波、经皮电疗治疗腰痛。

* 不推荐单独使用对乙酰氨基酚治疗腰痛。

* 不推荐使用鞘内注射治疗腰痛。

* 不推荐使用皮质类固醇注射治疗中央型椎管狭窄引起的腰痛伴跛行。

图3  2018年NICE：16岁以上腰痛与坐骨神经痛患者治疗建议

            （4）2019年中国疼痛研究会(CASP)关于慢性非特异性腰痛治疗管理

共识推荐内容：

药物治疗：1）慢性非特性腰痛患者药物治疗一线药物首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），其中非选择性NSIADs药包括布洛芬、双氯芬酸等, 选择性Cox-2抑制剂包括塞来昔布等；2）骨骼肌松弛剂（肌松药）：与NSIADs药物联用更好缓解疼痛、改善功能；3）阿片类药物：优先选择缓释片，如盐酸曲马多等弱阿片类药物，可缓解早期疼痛及改善功能；4）抗抑郁药物：合并抑郁、焦虑等情感障碍时，可酌情使用；5)合并神经性疼痛/痛觉过敏，可考虑选择加巴喷丁、普瑞巴林等药物。【注：药物治疗请务必在医师指导下使用】

       微创介入治疗（俗称“封闭”）：1）硬膜外注射：常见注射药物是类固醇和局部麻醉剂的化合物； 2）脊神经根后根内侧支阻滞；3）骶髂关节注射；4）射频治疗、低温等离子椎间盘减压、经皮椎间盘射频热凝术、臭氧消融术等：主要针对椎间盘退变/突出引起的腰痛（盘源性腰痛）；5）银针热导疗法、小针刀技术：主要针对腰背部肌肉痉挛、软组织无菌性炎症等引起的软组织源性腰痛。

      物理治疗：锻炼（太极、瑜伽、普拉提操等）、针灸、按摩、脊柱推拿、经皮电疗、腰椎牵引（仅适用合并下肢放射痛）。

   其它治疗：多学科康复、知识宣教等

    图4 2019年CASP关于慢性非特异性腰痛治疗管理共识推荐

综上，笔者结合实际临床经验认为： 无论是急/亚急性,还是慢性非特异性腰痛患者，均不建议长期卧床休息，应积极参与日常活动、合理方式锻炼，但要注意避免长时间弯腰、久坐久站、负重、剧烈运动及外伤发生。

l  针对急性及亚急性非特异性腰痛人群，可采用局部热敷（受伤后24h后采用）、按摩、推拿、电疗、针灸等理疗配合口服/外用NSAIDs抗炎镇痛药物（如布洛芬、艾瑞昔布、塞来昔布、扶他林软膏等）（图5）。目前临床上基本不采用对乙酰氨基酚治疗腰痛；【注：药物治疗请务必在医师指导下使用】 

                           图5 常见NSIADs类抗炎镇痛药物

l  针对慢性非特异性腰痛患者，在热敷、按摩、推拿、电疗、针灸等理疗基础上，搭配“NSAIDs药+肌肉松弛药物”组合，若合并心理或情绪障碍时，要注意加强宣教疏导，必要时服用抗抑郁/焦虑药物。若疼痛剧烈无法缓解，根据“三阶梯镇痛”原则，优先选择短期服用弱阿片类药物。

l  长期腰痛合并下肢放射性疼痛患者，可选择腰椎牵引、硬膜外注射类固醇等。必要时根据实际病情，选择手术治疗。

l  老年腰痛患者，应积极评估认知功能、骨质疏松程度、血栓风险等，加强日常看护及宣教，避免骨质疏松性骨折或其他意外发生。

最后，再送给各位读者一份小福利：

看病小贴士（Tips）:

1.   若您在生活中突然出现了以下情况（发热+腰痛+X），一定要及时前往医院就诊：

（1）  发热（低热） + 腰痛 + 午后盗汗 + 体重下降 + 既往肺结核病史——提示 腰椎结核可能。

（2）  发热（波状热/长期低热） + 腰痛/其它关节痛 + 夜汗 + 牧区生活史/牛羊接触史——提示 布鲁氏菌病性脊柱炎可能。

（3）  发热（持续高热） + 剧烈腰痛（腰部活动明显受限） + 畏寒/呕吐/神志不清 ——提示 化脓性脊柱炎可能。

     2.  另外，如果您患有以下疾病，也可能会引起腰痛：

•盆腔器官疾病(前列腺炎、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎)

•肾脏疾病(肾结石、肾盂肾炎、会阴脓肿)

•主动脉瘤

•胃肠道疾病

•胰腺炎

•胆囊炎

•穿透性消化道溃疡

•心脏或心包疾病

•肺部或胸膜疾病

参考文献：

2016年版《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》

Lancet 2012: Non-specific low back pain

Lars Christian Haugli Bråten: Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial.

NICE：Low back pain and sciatica in over 16s:assessment and management.

ICSI：Health Care Guideline:Adult Acute and Subacute Low Back Pain Diagnosis Algorithm.

CASP: The Chinese Association for the Study of Pain (CASP):Consensus on the Assessment and Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain.

ACP: Noninvasive Treatments for Acute, Subacute,and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians

                                                                                                  （若转载请联系作者）