脑瘫病历范文（八篇）

昆明脑科医院

五病区 住院号：1500004 入 院 记 录

姓名： 出 生 地：

性别： 职业：

年龄： 入院日期：

民族： 记录日期：

婚姻： 病史陈述者：

主 诉：

现病史 ：

既往史：结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 输血史 过敏

个人史：饮酒 吸烟 预防接种史不详。

月经及婚育史：

家族史：否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者：

体 格 检 查

T: 36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 BP：90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正 1

昆明脑科医院

五病区 住院号：1500004 常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。

…… …… 余下全文