各科病历书写范文（7篇模板）

各科病历书写范文

第十九节　眼科病历

-----------眼科病历举例

入院记录

　　张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

　　20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

　　生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。　　6||5

　　检验　血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27） 初步诊断

同右 1.挫伤，左眼

 （1）青光眼，继发性

 （2）前房积血（++）

 （3）晶体半脱位

 （4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

 （5）虹膜睫状体炎，外伤性

 （6）玻璃体积血

 （7）角膜擦伤

 （8）球结膜裂伤及结膜下出血

 （9）皮下出血，上、下睑

 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

 3.老年性白内障，初发期。双眼

 4.老视，右眼

 5.残冠|5，龋病6|

 6.原发性高血压病二期

 视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

　　 入院病历

姓名 张银生 工作单位职别  江苏太仓县金桥乡农民

性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村

年龄 58岁 入院日期 1992-2-27　21:00

婚否 已 病史采取日期 1992-2-27

籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27

民族 汉  病情陈述者 患者本人

　　主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　 五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

　　 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　 循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　 消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　 神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　 运动系:无关节肿痛、活动受限史。

　　 外伤、手术史:无。

　　 中毒及药物等过敏史:无。

　　个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅:大小正常，无畸形。

　　眼部:眼部情况见专科检查。

　　耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

　　腹部　 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。

　　叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 3.0

2 Ⅲ 4.5

3 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.0

　　外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

　　神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查

　　外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

　　鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

　　鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。

　　后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

　　咽喉部检查

　　口咽部 悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

　　鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。

　　耳部检查

　　耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。

　　外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

　　15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。

C1 右　　 左

WT 　　 ←

RT -　　　 +

ST A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

　　产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。

　　检验　血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产

 2.妊娠高血压综合征，重度

　　入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工

性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号

年龄　 28岁 入院日期 1991-5-1

婚姻 已婚  病史采集日期 1991-5-1

籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1

民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

　　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7

 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30

　　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

　　家族史　父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

　好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

　　　　　动，甲状腺不肿大。

　　胸部　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

　　张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

　　　 擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.5

　　听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

　　　 音。

　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　产科情况

　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊　宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

　　小结

　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产

 2.妊娠高血压综合征，重度

　　病程记录

　　1991-5-1　9：00

　　患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。

　　入院后处理

　　1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

　　2.降压、利尿、镇静　25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；

　　3.即邀眼科会诊，检查眼底；

　　4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

　　5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。

古念辛/方建华

　　1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。

　　待产记录　产程记录 分娩记录（见附表）

古念辛/方建华

　　待 产 记 录

　　姓名　王玉花　床号 21 住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名

1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32

 LOA  140 + 未破  不规则宫缩   古念辛

 7:00 20/14.7      140      胎动明显   胡美玉

5-4 7:00 17.3/10.7 32

 LOA  136         方建华

  7:30        120-124       吸氧 吴巧珍

 7:40        120       静推三联，胎儿监护1次 方建华

　　 产程记录

　　姓名　王玉花　床号21　　　　　住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫缩

 胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名

强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否

U/500ml 速度滴/min     

1991 5-1 6:00     无   LOA 140  未开 部消 -2 未破       方建华

5-4 7:00   不 规 则 LOA 136  未开 部消 -2 未破       古念辛

  7:50         LOA 120                吴巧珍

　　孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

　　 剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。

古念辛/方建明

　　分娩记录

　　姓名　王玉花　床号　21　　　　　住院号　168711

　　产程开始　/年/月/日/时/分 胎膜破裂　1991年5月4日9时（自破　手术破√加速产程

　　宫口开全　/年/月/日/时/分　　　　第一产程　/时/分 引产

　　胎儿娩出　1991年5月4日9时10分 第二产程　/时/分　分娩方式　自产　手术产√

　　胎盘娩出　1991年5月4日9时20分 第三产程　/时10分　总产程/时/分

　　胎盘娩出方式　母面　儿面√　自然 人工剥离√　胎盘完整√　不完整

　　形态正常√　异常　面积　20×18×2cm　重量500g

　　胎膜　完整√不完整　脐带长70cm绕颈一圈 羊水量　少√清　草绿√　黄绿　粘稠√

　　会阴撕裂　0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧　右侧）　缝合内外　线 针

　　阴道撕裂　宫颈撕裂

　　产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

　　第三产程失血130ml　 产后2h失血100ml

　　总计250ml　出血原因

　　产后子宫收缩剂　 麦角新碱0.2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

　　产后血压　17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

　　产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名

9:40 脐下1指 25

 无水肿 古念辛

10:10 脐下1指 25

   方建华

10:40 脐下1指 15

   吴巧珍

11:10 脐下1指 15

   吴巧珍

　　离产房时小便　已解　未解√

　　新生儿　男　女√　体重3900g

　　滴眼药0.25%氯霉素

　　Apgar评分　1　min　10　5min　10

　　急救处理

　　异常产　早产 过期产√　双胎　死胎　死产　新生儿死亡 畸形

　　诊断 1.孕42+1周　一胎一产　胎位LOA 自产　手术产√

　　2.胎儿窘迫　3.过期妊娠 4.妊高征，重度　5.脐带过长　6.脐带绕颈1周

　　手术指征　　 胎儿窘迫 手术名称　子宫下段剖宫产术

　　特殊记录

接生者　古念辛　方建华 记录者　古念辛

　　剖宫产手术记录

　　手术日期　1991年5月4日　开始9：00 结束10：00

　　术前诊断　1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

　　3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

　　术后诊断　1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

　　5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周

　　手术名称　子宫下段剖宫产术

　　手 术 者　　古念辛 助手 方建华 洗手护士　莫小芳

　　麻醉方式　持续硬膜外

　　麻 醉 者　　张珍珍

　　手术经过　体位　取仰平卧位

　　1.皮肤消毒　碘酊，75%乙醇

　　2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

　　3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

　　4.胎盘排出过程和处理　宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

　　5.切口情况和缝合情况　子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

　　6.腹壁缝合过程　4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

　　7.手术出血　瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

　　8．新生儿　性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

　　1991-5-4　术后病程记录

　　孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

　　1991-5-5　剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

　　1991-5-7　术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

　　1991-5-11　术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

　　1991-5-12　出院记录

　　孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

　　诊断　1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

　　 嘱咐　1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

　　产后记录

　　姓名　王玉花　床号 21　住院号　130301

入休养室时间　1991年5月4日10时15分

入休养室即时观察

时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者

11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛

11:40 17.3/10.7 脐下一指   虚 /   吴巧珍

12:10   脐下一指 10.0 虚     吴巧珍

12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指   虚     吴巧珍

13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 / 尿已解 吴巧珍

　　产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者

高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况

5-5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无         古念辛

5-6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 + 无 无 无         古念辛

5-7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ++ 无 无 无         古念辛

5-11 7 脐下四指 硬 无 淡   无 +++ 无 无 无         古念辛

　　病情记录：

　　切口部位　腹部√会阴　切口拆线8针　　拆线日期　1991-5-11　愈合情况 Ⅱ甲

医师签名　古念辛

　　新生儿出生记录

　　母床号　21　　　　　住院号　130301

　　母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598　 传呼

　　母并发症　妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日　孕周　42+1周

　　出生日期　1991年5月4日　　　总产程

　　婴儿性别　 女　 胎次　 1　产次　1 胎方位　LOA　 分娩情形　剖宫产　体重3900g　身长51cm

　　皮肤　红润　产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸

　　　　 形 无　

　　其他　无异常　羊水 混　胎粪 早破时间　胎盘正常

　　急救处理

　　吸管吸出口咽粘液10ml　 气管插管0次　加压给氧0min　 吸氧0min

　　用药　　　急救医师

　　母右拇指印　婴儿足印

　　Apgar评分

体　　 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min

0 1 2

心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2

呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2

肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2

导管插鼻反应

或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2

皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2

总分数       10 10 10

　　接生者　古念辛/方建华

　　护理者　吴巧珍

　　送婴者　吴巧珍

　　送婴时间　1991-5-1　9：20

　　接婴者　王青萍

　　新生儿入室检查记录

　　入室时间　1991-5-4　9：25　检查时间 1991-5-4　10：10

　　体检　皮肤　红润　哭声 响亮　眼耳鼻　正常　口腔　正常　心脏 正常　肺　双侧呼吸音清晰　腹部

　　　　　微隆 脐带无渗血　生殖器　正常　肛门　正常 四肢　正常　活动　好 张力正常　拥抱反

　　　　　射　　 分腿试验　　　头围　　 其他

　　新生儿诊断　足月新生儿

　　病程记录

检查医师　古念辛

（吴益珍）

第二十三节　妇科病历

-----------妇科病历举例

入院记录

　　卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

　　自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

　　患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

　　生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

　　体格检查　体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

　　妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

　　检验　血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性  

　　入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人

性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号

年龄 40岁 入院日期 1991-11-7

婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7

民族 汉 病史陈述者 本人

　　主诉　发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

　　现病史　患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

　　月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

　　呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

　　循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

　　血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

　　泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘

　　　液样，无臭味。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦

　　 无性格异常改变等。

　　神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤、手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

　　月经史　18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。

　　婚产史　20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。

　　家族史　父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球

 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无

 异常。

　　口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄

 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿

 大，无充血及脓性性分泌物。

　　颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不

　　　　 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。

　　胸部

　　胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及

静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。

　　心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举

　　　性搏动。

　　叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 3

3.0 Ⅲ 4.5

3.0 Ⅳ 7

  Ⅴ 9

　　听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不

　　　传导，其他瓣音区无杂音。A2＞P2，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动

　　　波及其他异常搏动。

　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质

　　　地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　妇科检查

　　外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。

　　阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。

　　宫颈　光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。

　　宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。

　　附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。

　　尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。

　　肝、肾功能：正常。

　　白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。

　　心肺X线透视：正常。

　　B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。

　　小结

　　已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性  

　　病程记录

　　11991-11-7

　　患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-9

　　今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。

　　1.子宫肌瘤　7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。

　　2.炎性肿块　人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。

　　3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。

　　根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。

　　陆永健/方建明

　　手术记录

　　手术日期  1991-11-13　开始8：00　结束11：00

　　术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块

　　术后诊断　1.子宫平滑肌瘤，多发性

　　2.输卵管积水，双侧

　　手术名称　 全子宫+双侧附件切除术

　　手 术 者　许博文　龚素贞　陆永健 方建明　洗手护士 陈小芳

　　麻　　醉　 持续硬膜外

　　麻 醉 者　 李琼花/赵贞卿

　　手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。

　　分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。

　　切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。

　　许博文/龚素贞

　　1991-11-13　手术后病程记录

　　今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。

　　回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-14　术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×1012/L,WBC9.6×109/L,N81%,L19%。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-15　术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-16　术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。

　　1991-11-19　近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-21　咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-24　出院记录

　　40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。

　　出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。

　　陆永健/方建明

　　（胡仲瑾 修订）

----第二十四节　转院记录及死亡报告

-----------转院记录书写要求及举例

住院患者因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科（处）同意后，与他们院联系派会诊医师前来会诊，经同意后患者携带转院记录后方可转院。

　　转院记录内容包括：

　　1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。

　　2.入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。

　　3.入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。

　　4.转院原因及必要的说明。

　　5.各级医师署名并加盖公章。

　　转 院 记 录

　　王玉华，女性，42岁，已婚，上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12小时于1991年12月5日急诊入院。患者于1991年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，晚10时转移至右下腹，呈持续性胀痛；次晨来院急诊，收容入院。患者过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经××区精神病防治所诊断为“精神分裂症，偏执型”。

　　入院时检查　一般情况好，T37.6℃，心肺正常，腹平、软，右下腹固定压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12×109/L（12000），N84%，L16%。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水肿，尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳，切口愈合等级Ⅱ甲。病理报告（病理号S911759）：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。

　　最后诊断　①急性化脓性阑尾炎；②慢性血吸虫病；③精神分裂症，偏执型。

　　现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀××区精神病防治所张为仓医师会诊，同意转院诊治。

医师　王一飞

1991-12-14

-----------死亡报告书写要求及举例

住院患者死亡后一周内，科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主治医师、科主任审签后，报医务科（处）转请院首长审批。

　　死亡报告内容包括：

　　1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。

　　2.入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。

　　3.入院时主要病史、体征及检验等主要发现。

　　4.住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。

　　5.死亡原因。

　　6.医护工作检查，包括有关的经验教训。

　　7.各级医师署名，院首长意见及署名。

　死 亡 报 告

病案号

门诊号901305

　　姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人

　　 入院时间　1990年3月5日9：00时 科别普外　病区　5

　　 入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克

　　 死亡时间　1990年3月7日10：00时

　　 死亡诊断　同上

　　 并发症急性肾功能衰竭

　　 入院时病史、体征及检验主要发现

　　右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L（24000）,中性94%，淋巴6%。肝功：胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl)，ALT98U。

　　住院经过及死亡时情况：

　　入院后即行手术前准备（胃肠减压、输液、输血，5%碳酸氢钠，抗生素等），经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出，取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5.3～12/4～8kPa(40～90/30～60mmHg)之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。

　　死亡原因

　　急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。

　　诊疗工作检查

　　1.手术过迟 该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院，届时已处于明显休克，BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。

　　2.手术方式不适当 在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。

　　3.胆管炎明显者，应作胆囊造瘘术，忌行术中经T型管胆道造影。

　　普通外科　主任医师　应有仁 主治医师　吴　非　医师　李凤臣

　　死亡通知书编号　90-0120　发出日期 1990年3月12日

　　医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。

院长　贾大明

1990年3月13日

（修订）