全面质量管理在提高病案编码准确率时的应用

武 婵

（南京市高淳人民医院 211300）

病案主要记录医护人员对患者实施诊疗的全过程，其内容应保证准确、完整，且具有法律效力。病案的管理工作至关重要，不仅便于核查患者疾病检查、治疗全过程，同时也是避免医疗纠纷的依据之一，其管理质量与医院整体形象息息相关。通常病案会涉及两个编码，即住院号与病案号，编码准确率直接反映出病案管理质量水平[1]。本文以2019.1-2019.12我院收治300 例住院患者病案为例，阐述全面质量管理的措施及作用，内容如下。

1.1 一般资料 本次研究时间范围为2019 年1 月-2019年12 月，回顾性分析我院收治住院患者病案300 份，进行随机分组，对照组共计患者病案150 份，包括男患者病案86份，女患者病案64 份，患者年龄最小为21 岁，最大为89 岁，平均年龄（48.5±1.7）岁。其中普外科病案85 份，消化内科病案24 份，骨科病案22 份，神经内科病案19 份。观察组共计患者病案150 份，包括男患者病案87 份，女患者病案63 份，患者年龄最小为20 岁，最大为88 岁，平均年龄（48.6±1.6）岁。其中普外科病案84 份，消化内科病案25 份，骨科病案21份，神经内科病案20 份。对比两组患者基本资料无统计学差异（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规病案管理，即统一整理病案，统一保存等。观察组采取全面质量管理，具体措施为：

1.2.1 计划阶段：科室内需明确执行全面质量管理的目标，并以病例书管理的源头为基础，设计相关人员的培训计划、病例书书写规范、保管规范等，同时建立针对病例书的审核机制，包括病历质量检查、病理指标核对、病历质量评估标准、奖惩标准等，以方便在后续执行阶段时做到有据可依[2]。

1.2.2 执行阶段：首先，应对院内已有的编码系统开展进一步的升级处理，引入更为先进的质量控制系统弥补以往系统中存在的漏洞和不足。同时，进一步强化院内医护人员对病历书写质量的认知，以培训的方式提高其职业责任感、病例书书写规范。还需强化院内系统编码人员开展培训工作，提升其对于基本疾病、医疗等知识的掌握程度，以便所编码的程序能够进一步满足医疗机构的需求。利用集体授课的方式讲解病例书书写、保管等操作时所产生的法律责任，利用实际条款提升医护人员对于病历管理工作的重视性，并进一步提升其职业道德水平。要求病历书写的内容必须充分反映患者接受治疗的整个过程和疾病特点，并将病历的全面性、准确性等纳入至相关质量管理，并由科室主任担任质量监督员，对所有病例书的书写质量进行全面把控[3]。

其次，深化落实各项培训计划，通过培训的方式使医护人员进一步了解病例书的书写质量评估标准，以及对应的奖惩标准内容，从而更准确化、标准化地完成病例书的书写，严格按照院内已有的管理制度开展工作。对于正处于实习或新入职阶段的医护人员需加大培训力度，由各自带教医护人员开展更实际的指导工作，并为其专门设立相关专题性讲座，重点说明病历书写过程中涉及的规范、电子病历系统的操作方式等[4]。与此同时，各科室内监管人员需加强对质量控制和管理工作的力度，采取不定期和定期结合的方式抽查病历书写情况，并在科室内建立病历质量实时监督小组，充分利用已有人力资源施行自我监督。另外，院内还可组织专家监督组，采取定期抽查的方式，对各科室病例书书写情况进行调查，并将相关信息技术反馈至院方。

第三，进一步升级电子病历系统，并根据当前所应用的系统指定规范化的电子病历书写模板，分为科室内专用、院内通用两大类。所指定模板由院内专家监督组审核后批准使用，代替原有纸质书写方式。同时在系统中设置时间自动生成功能，将病历书写时间直接与网络时间挂钩，避免医护人员擅自修改的情况，进一步提升质量把控的准确性。

1.2.3 检查阶段：对计划和执行阶段工作内容进行检查，并评估实际工作效果，确认病历质量管理是否仍存在漏洞或不足，并进一步总结相应的处理措施。

1.2.4 处理阶段：将检查阶段发现的问题及时进行反馈，并告知编码人员病历系统大致的更新方向。同时进一步强化编码人员医疗知识的培训程度，组织相关人员讨论，遇到不懂的问题可由院内专科人员进行解答。同时由编码人员为各科室人员培训病历首页填写操作培训，强化档案管理人员和医疗人员间的沟通，使双方均能进一步掌握相关知识，以保证实际编码时的准确性[5]。

1.3 观察指标 自制评估标准对病案质量进行等级划分，标准总分为100 分，甲级质量病案评分超过90 分，乙级质量病案评分在70 分-90 分；丙级质量病案评分低于70 分。计算各组病案编码准确率及返修率。另外对两组病案管理质量进行评估，评估内容包括：首页质量、入院记录质量、病程记录质量、出院记录、书写质量。各分项总计20 分，分数越高，管理质量越佳，反之越差。

1.4 统计学分析 整理研究结果录入SPSS 18.0 软件进行统计学处理，利用%形式表示计数资料，经卡方值验证，利用x±s 表示计量资料，经t 值验证，通过p＜0.05 表示具有统计学意义。

2.1 病案质量分级与编码准确率、返修率计算对比 观察组甲级质量病案明显多于对照组，丙级质量病案相比于对照组较少（p＜0.05），另外观察组病案编码准确率高于对照组，返修率低于对照组（p＜0.05），见表1。

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2.2 病案管理质量评分对比 观察组病案管理各项质量评分均明显高于对照组（p＜0.05），具体见表2。

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根据相关研究显示，影响病案编码准确率的因素主要包括五类，其一是医护人员对病历书写系统中首页信息填写不够重视；其二是电子病历书写时对诊断顺序的重视度不足；其三是病历中患者疾病名称填写不规范；其四是各类信息不完全；其五是编码人员对临床知识了解不足[6]。因此，为了更好地提升病案编码的准确性，可采取全面质量管理模式，利用计划、执行、检查和处理四个阶段完善管理制度，提高医护人员对电子病历书写标准的重视程度，同时完善编码人员对临床基础知识的了解程度，最大程度规避影响病案编码准确率的各类因素。

人人健康2020年23期