张仲麟：一个传感器引发的空难

【文/观察者网专栏作者 张仲麟】

前言

10月29日发生的印尼狮航JT610空难调查报告已经公布了。作为2018年最严重的一起空难（遇难人数189人），失事机型又是波音最新的737MAX系列，这起空难一开始就引起了极大关注。笔者在空难发生的第一时间也撰文对此次空难进行了初步分析，判断是空速不可靠所导致的空难。而根据最终调查报告，除了罪魁祸首波音737MAX的MCAS系统之外，印尼狮航的维护以及失事航班的机组也有相当的责任。

需要说明的是，空难的调查是由印尼国家运输安全委员会（简称KNKT或NTSC）主导，FAA（美国联邦航空管理局局）、NTSB（美国国家运输安全委员会）及波音协助，空难调查的最终报告是由KNKT出具。作为印尼官方进行调查的机构，该报告的客观性与权威性无需置疑。空难调查报告不仅仅是为了指出责任的归属，更重要的是查清各环节发生的问题，以避免再次发生同样的事故。

由于整个空难调查最终报告篇幅极长高达322页，且内容极为详尽，故笔者将分多篇文章对最终事故报告进行解析。波音MCAS与FAA的问题在之前一系列文章中已经分析很多，相信读者们都已经审美疲劳了，今天就先讲讲报告中指出的印尼狮航的问题。

“致力于这场事故中的遇难者、他们的家人和亲属。他们的牺牲不会白费，他们将永远被铭记，不会被遗忘。”——JT610空难最终调查报告

当地时间2018年10月29日，印尼Pangkal Pinang，狮航JT610乘客亲属悲痛不已。（@视觉中国）

“献给我们敬爱的导师、同事及朋友，教授马尔乔诺·西斯沃苏瓦诺博士（1948年5月17日—2019年9月20日），这将不是您最后的贡献。” ——JT610空难最终调查报告

马尔乔诺·西斯沃苏瓦诺作为空难调查组印尼专家（左一），在2019年9月20日去世，未能见证最终报告发布。作为印尼航空事故调查权威，他在调查中起了很大的作用。（@视觉中国）

在去年JT610空难刚刚发生时，笔者已经与印尼狮航的航班打了好几年的交道，看到空难时笔者与同事们第一反应是印尼狮航的问题（见《印尼狮航空难：不可靠的空速，还是不可靠的航空公司？》）。在狮航航班的保障过程中时刻能感受到这个航空公司的混乱管理。飞机重量数据错误、进港航班机号与电报不一致、油量错误等不一而足。而最让笔者不满的莫过于其配载方式是使用excel表格来进行公式计算，而别的航空公司要么是配发ipad使用APP，要么是专用电脑系统，或者用专用图表进行手工配载。使用excel表格进行这种工作实在是让人觉得非常的不专业。虽然18年12月初公布的初步调查报告将空难原因归为MCAS，但是更全面更系统的最终报告显示印尼狮航也难辞其咎。

一个迎角传感器引发的空难

JT610空难发生过程并不复杂：飞机左右两侧迎角传感器（AOA）数据不一致，左侧迎角传感器故障导致输入大气计算机的迎角数据过大。而MCAS恰巧采用左侧迎角传感器数据并没有进行数据比对，加上起飞阶段手动飞行满足了MCAS的启动条件，由此引发飞行员与MCAS的人机大战，进而引发空难。对于MCAS系统笔者早已撰文分析，本文不再赘述（见《737MAX全球停飞，给中国大飞机带来什么警示？》）。事故的发生从来不是一个环节出问题，而是层层失守所导致的。正如海恩法则所言：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。而JT610空难也是始于AOA传感器故障所带来的问题。

失事飞机在10月26日从天津飞往万鸦老的JT2748航班中，机长发现主显示器上显示空速与高度的故障旗。在飞机降落在万鸦老后飞行员将这个问题报告给了机务，机务进行检查之后消除了这一信息。而在10月27日该飞机飞行中反复出现同样的问题，机长同机务表示该问题反复出现必须要采取措施，于是机务称本场无法解决需要到登巴萨进行维修。当飞机于28日早飞到登巴萨后，便停场进行检修，机务在执行了一系列检查后决定更换飞机左侧的迎角传感器。由于本场备件并没有迎角传感器，便从巴淡岛航空科技处调用了一个AOA传感器（序列号14488）安装上去，并放行飞机。

随后飞机在28日执行了JT043航班（也即失事前最后一班航班）。在JT043航班的飞行中飞机刚起飞后就遭遇了如JT610空难一样的情况，起飞后不久MCAS就要自动低头俯冲，而飞行员与之搏斗。与失事航班JT610不同的是，JT043航班的驾驶舱内有一名搭便车的飞行员坐在观察席上，这使得驾驶舱内有三名飞行员。额外的飞行员在机长与副驾驶手忙脚乱应对时得以冷静观察局面，并关闭了自动配平电门由此关闭了MCAS，使得机组得以摆脱困境。