名中医谈健康系列（11）︱陕西省名中医马居里：肾病治疗经验分享

肾为先天之本为生命之根，脾为后天为气血生化之源。慢性肾脏病蛋白尿。病机多为本虚标实，脾肾不固，蛋白漏泄所致。肺、脾、肾虚为本；兼挟感受外邪、湿热、水湿、瘀血为标。在治疗过程中，应分清标本，明辨虚实。以调补脾肾，固摄蛋白为主，清利湿热、利水去湿，活血化瘀为辅。补肾的同时应分清阴阳，肾阳虚者宜温补肾阳，方选肾气丸、右归丸加减；偏于肾阴虚者宜滋补肾阴，以参芪地黄汤、保元汤加减；肾气亏虚，而无明显阴阳之象时，可选用无比山药丸加减；肾阴阳两虚者则又当阴阳双补，宜济生肾气丸加减。在治疗蛋白尿时特别注重顾护胃气，提出补脾益气、温肾健脾、补脾升提之法，常用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等随症加减。更应注重补肺、清肺、利肺，如因外感加重蛋白尿时可选用银蒲玄麦甘桔汤并加射干、蒲公英、马勃等清热解毒之品；当肺气虚，常选用玉屏风散加减。慢性肾病蛋白尿主要为脾肾亏虚，固摄无权精微不得封藏而外泄。固常加用水陆二仙丹益肾涩精，收关固摄。但在补益的同时，应防滋腻太过，而犯虚虚实实之戒，并将脾肾相关，阴阳互生的理论始终贯穿于补益大法之中，注意阴中求阳，阳中求阴。马居里教授亦特别注重外邪、湿热、瘀血等加重疾病的因素。

现代药理学研究也证实此类药物在降低尿蛋白方面有一定作用。同时在治疗蛋白尿的方药中重用黄芪、当归之品，或用黄芪注射液静脉滴注。大量的临床药理学研究证实，黄芪、当归可以促进肝脏合成白蛋白，减少尿蛋白，黄芪注射液可使微小病变型肾病模型血清白蛋白明显升高，血清胆固醇降低，并能增加肾小球毛细血管的血运。

2.明辨虚实、综合理血治血尿

血尿常见于各种原发性、继发性肾小球疾病以及泌尿系统的炎症等，临床表现可分为肉眼血尿和( 或) 镜下血尿。血尿虽然没有蛋白尿对肾脏的损害大，但是长时间的血尿会刺激肾小球系膜细胞增生，并导致肾小球内的慢性炎症，从而导致 CKD 的进展，所以治疗血尿同等重要。血尿的基本病机概括为虚、热、瘀。脾肾两虚、肾阴亏损是血尿病机的关键所在，是发病的病理基础，病位则在肾与膀胱。唐容川在《血证论》中提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血 四法，以消瘀为次法，即祛瘀治血之法。在治疗血尿的整个过程中，均应适当配伍化瘀之品，以防止血留瘀，变生他患，故临证中常常选用一些既可止血又可活血的药物，如蒲黄、茜草、当归、三七粉、琥珀粉之类，并注重虚实辨证、综合理血。提出了清上治下、清利湿热、清泻心火、滋阴降火、补肾益气、健脾益气、补益脾肾、化瘀止血 八法。特别注重对药物的使用，如知母、黄柏清实热；气阴两虚加黄芪、太子参; 肝肾阴虚加女贞子、旱莲草；夜尿增多常用芡实、金樱子、益智仁、乌药；水肿尿少者配伍白茅根、石韦等；对血尿顽固不消者常选用水蛭、僵蚕、地龙等虫类药物，马居里教授认为虫类药物具有钻透剔邪、搜风通络的特性，凡疾病缠绵难愈，必取虫类药相配，屡用屡验。

3.别阴阳 分阶段辩治水肿

水肿是肾病的主要表现，轻重不一。轻度水肿常表现为颜面及双下肢水肿，严重水肿可表现为胸、腹水，临床治疗若以单纯利尿为主，易出现水、电解质紊乱而诱发血栓形成。马居里教授认为水肿的病因不外乎外因和内因两个方面，外因一般多为外感或过劳；内因多为脾肾亏虚。水肿首先应分阴水、阳水，因此在治疗过程中应积极去除外因，辨别肺、脾、肾三脏主次，权衡正虚与邪实。注意观察病情的演变，一般水肿急性期多以邪实为主，多属阳水，外邪犯肺，肺失通调宣肃，水道不通，发而水肿，故以风水多见，可分为风寒、风热，临床治疗以扶正袪邪兼利水湿法为主。常用麻黄连翘赤小豆汤、越婢加术汤、五皮饮加减。慢性期多以正虚为主，邪实为辅或二者并重，证多属阴水，脾肾虚损为核心，以脾肾阳虚水湿內盛证为主，用温阳化湿、利水消肿为法，常用参芪五皮五苓合剂，济生肾气丸加减。在治疗过程同时重视气、血、水三者之间关系，病久损及气血阴阳，而致阳虚水停、气虚水停、血瘀水停、阴虚水停。临床中常用真武汤当归芍药散、桃红四物汤、猪苓汤、苓桂甘汤加减。

4. 扶正泄浊改善肾功能衰竭氮质血症

慢性肾功能衰竭( CRF) 是发生在 CKD 基础上缓慢出现的肾功能减退，主要因肾小球硬化导致部分肾单位功能丧失，残存肾单位不能将代谢产物排出体外，致使大量毒素在体内蓄积，导致体内代谢紊乱，引起各个系统的病变，属于中医学“关格”、“虚劳”的范畴。在 CRF 后期，全身脏腑俱虚，病情复杂，而中药的随症运用不仅可以改善患者症状，也可以防止脏腑的进一步虚衰，延长患者生命，提高生活质量，并可以预防因血液透析或腹膜透析所引起的并发症。治疗上以扶正祛邪为治疗大法，运用扶正泄浊保肾汤泄浊排毒保肾气，经过临床科研验观察取得了较好的疗效。马居里认为在注重西医治疗的同时，加强中医药的干预治疗。在辨证论治的同时，特别重视活血通络，注重丹参、大黄、水蛭的应用，无论在方剂中的配伍应用还是中药保留灌肠药中均体现了与其他药物的配伍应用。

二、慢性尿路感染的治疗经验

慢性尿路感染常以反复发作性尿频、尿急、排尿不利、下腹部拘急坠胀不适为主要表现，反复发作者可有遗尿、尿失禁，属劳淋、气淋范畴。临床多从脾肾气虚、肝气郁结、下焦湿热切入，选方用药。老年女性多见，因其年老体衰，正气渐虚，肾阳虚衰，不能温煦膀胱，致膀胱气化失司，而出现尿频、尿急、排尿不利，甚者遗尿。治疗多以健脾益肾通淋为主，临床选方多以补中益气汤合水陆二仙丹、石韦、白花蛇舌草加减等，畏寒怕冷加仙灵脾、菟丝子等温补肾阳之品；遗尿、排尿不尽者，可加用乌药、益智仁，以缩尿止遗，肾为水火之脏，内存元阴元阳，年老之人，正气已衰，五脏不和，选药时宜选用药性平和之品，而不宜用附、桂等辛热之品，若患者阳虚明显，可少量选用附片（一般用量为6-9g），佐以少量肉桂（常用3g），以取其少火生气之意，防止过热伤阴。绝经期前后的患者，因生理变化，导致机体不适，同时因肝藏血，此时天癸竭，太冲脉衰，肝无所藏，肝体阴而用阳，肝阴不足，肝失濡润，疏泄不利，临症在补肾清理同时应注意疏肝，临床用药多和柴胡疏肝散加减。对于下腹部拘急坠胀疼痛者，可加用川楝子、元胡索以行气止痛；而对于下腹胀满者，伍以乌药、虎杖行气通便；该类患者下腹部拘急坠胀不适多因长期反复感染致膀胱粘膜充血所致，在遣方用药时应酌加香附、益母草等活血利水通淋之品，改善症状。《丹溪心法》记载“诸淋者，由肾虚膀胱热也”，马居里教授强调补中有泻，涩中有疏；对于虚证明显者，在扶助正气的同时，应勿忘于予邪以出路，方使邪去正安，得以痊愈。

三、过敏性疾病治疗经验

过敏性紫癜，病机多为素体不足,感邪热之毒,或食用、接触动风之品,或药毒入侵,与内热相搏，扰动血脉则发病。血热妄行,溢于肌肤则发为紫癜;邪热循经下行,肾与膀胱血络受损则为血尿，蛋白尿；三焦受损,气极升降不利,水湿内聚则发为水肿；热入胃肠，与胃肠之水湿食滞搏结，导致气机壅塞不通则为腹痛；热伤肠络而见大便下血，多为本虚标实。

疾病初期以邪实为主，如热、风、毒、湿等;病久则致气阴(血)亏耗,脾肾双亏,故以虚证为主，治疗原则当为驱邪扶正。初期邪在卫分方以银翘散加减。如患者皮肤紫斑明显者，加白茅根、侧柏叶、生地榆以清热凉血。病至中期毒邪较深，热毒互结，燔灼津液，迫血妄溢，此为，治疗应疏风清热，清营凉血止血。热入营血，患者可表现为皮肤瘀斑，甚则融合成片，色红或紫暗，口干口苦，心烦少寐，甚至神识昏昧。治疗以清热解毒，凉血散瘀；常选犀角地黄汤加减，以水牛角代替犀角，且水牛角用量宜大，因水牛角药性苦、咸寒，入心肝脾胃四经，重用水牛角为君药，以清心肝而解热毒；配伍生地，以清热凉血，以养阴生津，一方面助水牛角解血分之热，另一方面助阴，防止阴液耗伤；佐以丹皮清热凉血，活血散瘀化斑。如果患者肉眼血尿明显者，可加槐花、茜草、生地榆、侧柏叶等凉血止血；大便秘结者可加大黄、蒲公英以泻以脾肾双补；对于蛋白尿较多者，马老师常联合芡实、金樱子及重用黄芪、当归等以补气摄精，降尿蛋白；隐血久不消者，常联合女贞子、旱莲草及白茅根、益母草以凉血止血；并给予三七粉（3-6g）冲服，以化瘀止血。对于紫癜性肾炎的辨证，导师强调一定要注意风热毒瘀四个方面；风热毒为发病的基本因素，而瘀既是病理产物，又是致病因素，因此在治疗紫癜性肾炎的过程中，应注意正确使用活血化瘀止血通络药物的运用；慎用虫类药物，因虫类药物多为血肉有情之品，蛋白含量较高，因此应防止诱发过敏，加重病情。

马居里，首届陕西省名中医，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，陕西省老中医药专家学术经验继承指导老师，中医内科肾病专业学术带头人，陕西中医药大学中西医结合肾病研究室主任。

出诊时间：周二全天、周四上午

出诊地点：名医馆三楼马居里工作室返回搜狐，查看更多