义乌福田浙江金达物流有限公司“2•28”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月28日10时19分许，浙江金达物流有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，市领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经市政府同意，成立由市应急局、市交通局、市市场发展委、市公安局、市总工会组成的义乌福田浙江金达物流有限公司“2·28”一般高处坠落事故调查组，同时邀请市纪委监委和市检察院派员参加。

按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，义乌福田浙江金达物流有限公司“2·28”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄和企业安全管理不到位引发的生产安全责任事故。

一、事故及伤亡人员情况

事故发生单位：浙江金达物流有限公司

事故发生时间：2023年2月28日10时19分许

事故发生地点：义乌深国际综合物流港A5-2-3档口

事故类别：高处坠落

事故伤亡情况：死亡1人。死者：鲍某某，男，汉族，58岁，系公司装卸工，住址：兰溪市马涧镇。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

浙江金达物流有限公司（以下简称金达物流），统一信用代码为91330703MA2DC54D33，法定代表人为傅某某，成立日期为2018年5月4日，注册资本为壹仟万元整，类型为有限责任公司（自然人独资），营业期限为2018年5月4日至无固定期限，住所为中国（浙江）自由贸易试验区金华市金东区傅村镇，经营范围为道路货物运输，仓储管理（除危险化学品、监控化学品、易制毒化学品及易燃易爆化学品），货物装卸服务。道路运输经营许可证（编号330703100475）有效期自2019年05月30日至2023年05月30日。法定代表人傅某某系义乌市万方交通运输有限公司点钞员，不参与金达物流经营管理，由其父亲傅某某全面负责公司生产经营。

义乌深国际综合物流港发展有限公司（以下简称深国际），统一社会信用代码为91330782MA29RD8B26，类型为有限责任公司（港澳台法人独资），法定代表人为付某某，注册资本为壹亿美金，成立日期为2018年1月17日，营业期限为2018年1月17日至2068年1月16日，住所为浙江省义乌市福田街道，经营范围：工业仓储设施建设、经营管理（与有效的《道路运输经营许可证》同时使用）；物流信息咨询服务；电子商务平台开发建设；会展服务；物业管理。（涉及国家规定实施外商投资准入特别管理措施的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

绿城物业服务集团有限公司义乌分公司（以下简称绿城物业），统一社会信用代码为913307827888421650，类型为其他有限责任公司分公司，法定代表人为刘某某，成立日期为2006年5月22日，营业期限为2006年5月22日至长期，住所为浙江省义乌市稠江街道，经营范围：高危险性体育运动（游泳）；餐饮服务；第二类增值电信业务；职业中介活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；停车场服务；物业管理；房地产咨询；住房租赁；家政服务；市政设施管理；信息系统集成服务；物联网应用服务；信息技术咨询服务；酒店管理；会议及展览服务；园林绿化工程施工；城市绿化管理；供暖服务；专业保洁、清洗、消毒服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；通用设备修理；代驾服务；安防设备销售；房地产经纪；健身休闲活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（在总公司经营范围内从事经营活动）

（二）深国际义乌综合物流港A5-2-3档口租赁情况

2020年12月30日，金达物流与深国际签订深国际·综合物流港租赁合同（合同编号：YWZHWLG-2020-A-013），约定深国际将坐落于深国际综合物流港A1-2-4档口出租给金达物流，租赁期限自2021年3月16日至2023年1月15日（后因深国际综合物流港延期投入使用，合同顺延60日），2021年4月22日，双方签订《关于变更《义乌深国际综合物流港A1-2-4号分区租赁合同（YWZHWLG-2020-A-013）》及相关协议的协议书》，约定将出租档口原合同约定的A1-2-4变更为A5-2-3。

三、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过及事故救援情况

2023年2月28日9时54分，车牌皖CDZ96挂平板挂车满载货物驶入义乌市深国际物流港A5-2-3金达物流档口卸货，10时19分27秒，装卸工鲍某某在将一箱货物从平板车上往下推卸过程中，不慎被货物外包扎带勾住右脚，后随货一同坠落地面，金达物流财务徐某某拨打120急救电话，120急救车抵达后将鲍某某送往浙江大学医学院附属第四医院救治。当日20时11分，鲍某某经抢救无效宣布死亡。

（二）事故报告情况

鲍某某之子鲍某于17时37分拨打110报警，110指挥中心将应急处警指令下达至市应急管理局和福田派出所。

（三）监控视频情况

视频监控显示：2月28日9时58分58秒，鲍某某在未佩戴头盔的情况下爬至平板挂车顶部开始卸货。10时13分11秒，绿城物业保安骆某某巡逻发现鲍某某未佩戴安全帽作业，当场责令鲍某某佩戴好安全帽后拍照离去，10时15分40秒，鲍某某再次摘掉安全帽进行卸货作业，10时19分27秒，装卸工鲍某某在将一箱货物从平板车上往下推卸过程中，不慎被货物外包扎带勾住右脚，后随货一同坠落地面。10时31分49秒，120急救车到达现场后将鲍某某送医救治。

四、事故鉴定情况

事故发生后，事故调查组委托浙江省义乌市公安局司法鉴定中心对事故受害者鲍某某死亡原因进行鉴定（尸表检验）。浙江省义乌市公安局司法鉴定中心出具的鉴定文书（义公司（尸）【2023】35号）鉴定意见认为，死者鲍某某符合高坠致重度颅脑损伤死亡。

五、事故原因和性质认定

（一）事故直接原因

经事故调查组调查和综合分析，鲍某某对工作岗位存在的危险因素认识不足，未按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，无视巡检整改指令冒险作业，自身安全意识淡薄，未尽到安全注意义务，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江金达物流有限公司

虽有对鲍某某进行安全教育，但未对鲍某某教育培训情况进行考核并记录，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是事故发生的间接原因。

2.义乌深国际综合物流港发展有限公司

未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除高处作业人员违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

经调查认定，义乌福田浙江金达物流有限公司“2·28”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故相关单位及人员存在的问题和处理建议

1.鲍某某

自身防护意识不强，安全意识淡薄，对工作岗位存在的危险因素认识不足，无视巡查人员提醒冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.浙江金达物流有限公司

（1）违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款之规定，该公司安全生产考核不到位，检查中未见任何有关鲍某某安全培训教育资料。

（2）违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，该公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除员工高处作业的事故隐患；未见该公司记录事故隐患排查治理情况。

综上，浙江金达物流有限公司作为事故发生单位，对事故发生负有责任。

3.浙江金达物流有限公司实际控制人傅某某

作为事故发生单位实际控制人，未建立健全并落实本单位生产安全责任制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

4.义乌深国际综合物流港发展有限公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，该公司将场所出租给其他单位，未及时督促承租单位整改长期存在的高处作业事故隐患，对事故发生负有责任。

5.义乌深国际综合物流港发展有限公司义乌负责人杨某

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，未及时消除承租单位从业人员长期存在的高处作业生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

七、事故相关单位及人员的处理建议

（一）事故企业及相关人员处理建议

1.建议由司法机关对傅某某调查处理；

2.建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对浙江金达物流有限公司进行行政处罚；

3.建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对义乌深国际综合物流港发展有限公司进行行政处罚；

4.建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对义乌深国际综合物流港发展有限公司义乌负责人杨某进行行政处罚。

（二）监管部门及相关人员处理建议

对于在事故调查过程发现的属地和有关部门以及相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料，由事故调查组移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

八、事故防范措施建议

（一）浙江金达物流有限公司

要认真剖析本次事故原因，吸取事故教训，落实好安全生产主体责任，加强从业人员的安全生产教育和培训，建立、健全本单位安全生产责任制，强化安全生产现场管理和巡查，第一时间制止和纠正作业人员违反操作规程行为和危险作业行为，指导作业人员按照安全操作规程开展作业，全面排查治理安全隐患，严格开展风险辨识，重点针对高处作业人员管理以及安全防护措施落实情况，进行全面检查和闭环整改，确保安全生产，杜绝事故发生。

（二）义乌深国际综合物流港发展有限公司

要认真剖析本次事故原因，吸取事故教训，加强对综合物流港区内承租企业的安全生产工作统一协调、管理，发现安全隐患，及时督促整改到位，确保形成有效闭环。加强从业人员的安全生产教育和培训，针对高处作业人员的安全防护措施落实情况，进行全面检查和闭环整改，确保安全生产，杜绝事故发生。

（三）市市场发展委

要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，强化专委办专业统筹，与相关执法部门形成工作合力，进一步提升物流园区安全生产水平。

（四）义乌自由贸易发展区管理委员会

认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，明确机构内负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，理顺自贸发展区内在建项目竣工验收投产后的移交标准和程序。

（五）市交通局

市交通局要进一步加强“打非治违”力度，把安全检查落到实处，针对货运物流行业特点，联合有关部门开展针对性专项检查，加强联合执法，形成执法合力，把安全检查落到实处，对发现的隐患要落实闭环管理，建立长效机制。

（六）福田街道办事处

福田街道办事处要督促义乌深国际综合物流港发展有限公司切实开展隐患大排查、大整治，加强物流港内安全宣传教育工作，通过各种手段宣传安全常识和典型事故案例，有效增强从业人员的安全意识，不断提高事故防范能力、应急处置能力和自我保护能力。

义乌福田浙江金达物流有限公“2·28”

一般高处坠落事故调查组

2023年3月30日