医保部门权威解读职工医保门诊共济保障机制改革政策，特别提示

　　核心提示

　　2024年沈阳市职工医保门诊共济保障机制改革启动。1月4日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医疗保障局有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就此次改革中百姓比较关心的内容进行详细介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

　　本期嘉宾

　　沈阳市医疗保障局和平分局副局长 孟斌

　　沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 张琦

　　沈阳市医疗保障局医药服务管理和信息处一级主任科员 姚欣

　　关于改革，您可能关心这些

　　职工门诊统筹待遇标准是多少？

　　在职工门诊统筹定点医疗机构发生符合医保政策范围内规定的，自然年度内起付标准以上、最高支付限额以下的门诊费用，由统筹基金按规定标准支付。（见右表）

　　到医院门诊看病，做核磁共振等费用较高的检查也可以报销吗？

　　参保人因病在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受门诊统筹报销待遇。如CT扫描、彩色多普勒超声检查、磁共振扫描这些检查项目，都可以在门诊按政策享受门诊统筹报销待遇。参保人可通过“沈阳智慧医保”APP查询医疗服务项目的医保报销类别。

　　改革后，单位职工个人账户划入标准是什么？灵活就业人员个人账户划入标准是多少？

　　单位在职职工划入标准为本人缴费工资的2%，单位缴费部分全部纳入统筹基金；退休人员个人账户划入额度为每月80元。灵活就业人员原缴费比例10%的统一调整为6.8%，缴费期间不划入个人账户；退休人员个人账户划入额度为每月80元。

　　改革后，个人账户里原来的钱是否会清零？

　　个人账户余额不会清零。此次改革不是取消个人账户，而是调整个人账户的划入办法。个人账户余额仍然可以按规定继续使用。

　　重点关注

　　家庭共济和亲情账户

　　问：个人账户家庭共济如何绑定？

　　答：1.线上办理：参保人登录“沈阳智慧医保”APP或“沈阳智慧医保”微信公众号后，点击：家庭共济→共济账户绑定→阅读授权协议→签订授权承诺书→添加使用人信息→提交，完成绑定。

　　2.线下办理：我市各医保经办机构服务窗口均可办理个人账户家庭共济绑定业务。

　　问：个人账户家庭成员共济绑定成功后，如何使用？

　　答：家庭成员在我市定点医药机构持本人医保码（市民码）或社保（医保）卡就医购药时，优先使用本人个人账户，不足部分可自动使用家庭共济成员个人账户。

　　问：什么是亲情账户？

　　答：为解决“一老一小”没有智能手机的困扰，沈阳市医保局在“沈阳智慧医保”APP上推出“医保亲情账户”功能，将家庭成员的医保码绑定在手机上，家人忘带社保卡或不能展示医保码时，可以代替家庭成员展示医保码，实现挂号、买药、结算等需求，解决老人和孩子没有智能手机或忘带社保卡不能就医的烦恼。

　　问：如何办理亲情账户？能解除亲情账户吗？

　　答：首先，打开“沈阳智慧医保”APP，在“我要办理”中找到“亲情账户”按钮，点击进入。

　　然后，在“亲情账户”界面中会显示当前账户绑定的家庭成员及其信息，用户点击“+”按钮选择新增家庭成员。请仔细阅读《家庭成员添加告知书》，确认无误后点击[我已阅读并同意]按钮进入家庭成员信息填写页面。请在此页面准确填写家庭成员的姓名、身份证号，选择家庭成员与您的关系。确认上述信息准确无误后按照示例上传个人承诺书、户口簿本人页和被绑定人页照片。

　　最后，如果您添加的家庭成员小于16周岁，直接点击[添加账户]按钮即可完成账户关联。如果您添加的家庭成员大于16周岁，点击[绑定]按钮后，请选择“人脸验证”的方式完成家庭成员认证。

　　解除亲情账户和办理亲情账户操作相似：在首页进入“亲情账户”界面中，选择并点击“我的家庭成员”模块，点击右上角的“管理亲情账户”可以看到您关联的所有亲情账户，点击您想要解绑的亲情账户，点击“解除绑定”并进行“人脸识别”认证，认证通过后即可解绑您选择的亲情账户。

　　第一发布

　　签约家庭医生提高报销比例

　　签约家庭医生并缴费的，在签约家庭医生的医疗机构就医，享受家庭医生签约服务的同时，个人报销比例提高10个百分点。

　　目前，签约家庭医生有两种方式：一种是到基层医疗服务机构，也就是我们常说的社区卫生服务中心，进行现场签约；另一种是通过“沈阳智慧医保”APP线上签约家庭医生。

　　你知道吗

　　诊间缴费

　　诊间缴费是指患者在门诊统筹定点医院就医，医生开具处方后，可以不去窗口排队，直接通过“沈阳智慧医保”APP的“诊间缴费”功能缴纳各项医疗费用。

　　诊间缴费的全面推行，有利于进一步提高医疗服务效率和质量，减少患者间的近距离接触，让患者享受更加优质的医疗服务，构建更加和谐的医患关系。

　　连线实录

　　问：去门诊看病，“门槛费”可以用医保账户支付吗？

　　答：我市职工参保人在门诊就医时，发生的需要个人自付的费用可以使用医保账户余额或现金进行支付。

　　问：改革后，去医院产检可以报销吗？

　　答：职工医保门诊共济改革后，去医院进行产前检查发生的符合医保政策范围内的费用，可以门诊统筹报销了。

　　问：职工门诊统筹定点医药机构的范围有哪些？

　　答：1.定点医疗机构：凡是已纳入我市医保定点管理的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合）及一体化管理的村卫生室、独立设置的急救中心、血液透析中心以及养老机构内设医疗机构，均可纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理。

　　2.定点零售药店：符合《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保办发〔2023〕1号）相关要求以及信息系统管理规定的，均可纳入职工门诊统筹定点药店管理。

　　问：门诊统筹定点医疗机构和定点药店去哪里查询？

　　答：可在沈阳市医疗保障局官方网站或者“沈阳智慧医保”APP的“门诊共济”中，进入“定点医院”“定点药店”功能，查询门诊统筹定点医药机构名单。

　　问：在定点医疗机构就医如何结算？

　　答：参保人可持医保码（市民码）或社保（医保）卡就医结算。

　　医保码（市民码）可选择以下任意一种软件平台激活：（1）“沈阳智慧医保”APP或“沈阳智慧医保”微信公众号；（2）“盛事通”APP；（3）“国家医保服务平台”APP；（4）支付宝；（5）微信；（6）国家医疗保障局授权的合作银行APP。

　　医保码，即医保电子凭证，不依托实体卡，支持多渠道展码、跨区域看病买药和办理医保业务。同时，我市“盛事通”APP展示的市民码也是医保码，可以在全市定点医药机构展码就医购药。

　　问：如果我第一次在社区卫生服务中心看病，费用没超过“门槛费”，第二次到沈医二院看病，两次加起来过“门槛费”了，那两次看病的费用都可以报销吗？“门槛费”可以累计吗？

　　答：参保人在一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊，不是每次都要交“门槛费”，是按年度累计计算的，当年医保政策范围内的费用累计达到对应级别医院“门槛费”以后，医保就会自动开始报销。举例来说：社区卫生服务中心的“门槛费”是200元，沈医二院的“门槛费”是400元，如果在社区卫生服务中心已经达到了200元的“门槛费”标准，在沈医二院就医再补齐“门槛费”的200元差额后，就可以享受门诊统筹报销待遇。如果在沈医二院已经达到了“门槛费”标准，到社区卫生服务中心就不需要额外再花“门槛费”，可以直接享受门诊统筹报销待遇。

　　问：到医院门诊看病，需要垫付医疗费吗？如何查询医疗费报没报销，报了多少？

　　答：在我市医保门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的符合医保政策范围的医疗费用，不需要垫付，医保直接报销，个人负担部分可以使用个人账户余额和现金支付。医疗费在医院打印发票上就能看到是否报销，同时，参保人还可以通过“沈阳智慧医保”APP和公众号上，通过“个人账户”功能中的“医保消费明细”直接查询。

　　问：在药店购药怎么享受门诊统筹待遇？

　　答：在职工门诊统筹定点药店，参保人可以凭职工门诊统筹定点医疗机构流转的电子处方购药，持医保码（市民码）结算，享受与开具处方的定点医疗机构一样的报销待遇。

　　问：如果通过流转的电子处方到门诊统筹定点药店购药，我怎么能知道哪家药店有药，能比较不同药店的药品价格吗？

　　答：处方从门诊统筹定点医疗机构流转出去后，您可以在“沈阳智慧医保”APP的“处方购药”模块中，查询个人电子处方记录，系统会自动显示有处方上药品的定点零售药店，并提供了按距离排序和按价格排序的功能，您可以根据需求就近就便选择定点药店，按地图导航到达药店取药结算。同时，“沈阳智慧医保”APP还提供了药品比价查询功能，可以通过药品名称精准查询到这个药品的生产企业、包装规格、医保类别、各家药店的价格和地址等详细信息。

　　问：参保人可以共用绑定家庭成员的职工门诊统筹待遇吗？

　　答：不可以。职工门诊统筹待遇仅限本人使用，家庭成员之间不可以共用。

　　（沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷）