从一个病例告诉您，这些肾病也可能导致抗PLA2R抗体阳性

2009年，NEJM发布了一篇文章表明，磷脂酶A2受体（PLA2R），是膜性肾病（MN）的致病靶抗原1。2021年KDIGO 肾小球疾病临床指南也建议对于抗PLA2R抗体阳性的患者，应立即根据患者个体情况（如蛋白尿和肾功能）启动对应的MN治疗，无需肾活检确诊2。然而，在实际临床工作中，医生一旦发现抗PLA2R抗体阳性，就能够将一个存在蛋白尿的患者确诊为MN吗？

2023年8月刊的Journal of Urology and Renal Diseases发布了一项病例，同时探讨了上述问题。该病例明确，抗PLA2R抗体阳性的患者不一定患MN，可能与其他肾病密切相关。专家认为，这一病例或可改善MN及其他肾病的诊疗路径。

病例简述

患者，男，60岁，白人。因蛋白尿于肾内科就诊。病史包括5年的2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症和良性结肠息肉。患者吸烟，接受血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、他汀类药物、乙酰水杨酸和别嘌醇治疗5年。目前，病情控制良好。

查体：血压100/60mmHg，体温36.8℃，心率80次/min,呼吸频率18次/min，体重102kg，身高1.84m，身体质量指数（BMI）29.9kg/㎡。无下肢水肿，无皮疹，无关节炎，未触及淋巴结。

入院时，患者的蛋白尿为4.5g/24h，肌酐正常，估算肾小球滤过率（eGFR）为90ml/min/1.73㎡，此外，除甘油三酯较高（291mg/dL；参考范围：＜150mg/dL），其他检查结果正常。眼底检查，无糖尿病病变，但出现白内障。免疫学检查中，除抗PLA2R抗体阳性外（35RU/ml；参考范围：≤20RU/ml），其他抗体均为阴性。腹部超声无异常。在随后的9个月内，患者的蛋白尿始终维持在3.5g/24h以上，因此患者接受了肾活检。

肾活检共采集到8个肾小球，其中3个（37.5%）整体硬化，其余肾小球则出现体积增大，伴轻中度系膜机制增厚和胶质母细胞瘤增厚，无棘突、针孔或重复阴影。免疫组织化学C4d、PLA2R、DNAJB9均阴性。免疫荧光:IgG、IgA、IgM、C3、Clq、C4、к-λ链均阴性，白蛋白中度线性染色。光镜检查结果疑似糖尿病肾病。

电子显微镜显示，系膜中度增生，节段性致密毛细血管壁轻中度增厚，未见经典电子致密物沉积。足细胞足突消失呈多节段性（图1）。更重要的是，足细胞胞质突起内陷于胶质母细胞内，伴部分微球性结构。提示，足细胞内翻性肾小球病（PIG）3。

图1 PIG患者肾活检结果（电镜）

病例讨论

PIG是一种新发现的肾小球疾病，且主要通过电子显微镜确诊。电子显微镜下，根据患者肾小球基底膜（GBM）的典型改变，将PIG分为三类，第一类的主要特征为足细胞内折叠；第二类是在出现足细胞内折叠的同时，出现微观结构；第三类是仅出现微观结构。目前，全球仅报告了44例PIG，其合并症、免疫学特征和组织病理学有较大的异质性3。因此，本文不在此多做赘述。

众所周知，抗PLA2R抗体阳性与原发性MN密切相关，如果一个患者发现其抗PLA2R抗体检查阳性，基本上该患者可确诊为原发性MN。那么，还有哪些肾病可以导致患者的抗PLA2R抗体阳性且出现肾病综合征呢？

01

继发性MN

虽然，抗PLA2R抗体阳性意味着原发性MN，但是抗PLA2R抗体的水平却可能与感染、恶性肿瘤或其他炎症性疾病相关。2013年，AJKD发布的一个病例系列报告中，抗PLA2R抗体的水平与肿瘤密切相关。提示，抗PLA2R抗体阳性并非仅指向原发性MN，也可能与继发性MN相关。在继发于肿瘤的MN中，抗PLA2R抗体水平降低与肿瘤减轻密切相关4。在继发于感染的MN患者中，抗PLA2R抗体也可能升高5。

02

糖尿病肾病

2022年，kidneyinternational报道了一例，肾病综合征患者，其抗PLA2R抗体阳性，但肾活检结果却显示不是MN，是糖尿病肾病（图2）。该患者蛋白尿水平为3.7g/24h，抗PLA2R抗体水平为217RU/ml，但肾活检提示患者为糖尿病肾病6。

图2 DKD患者肾活检结果

专家建议，在临床中，不能发现患者抗PLA2R抗体呈阳性，就认为蛋白尿、eGFR降低等临床表现的病因为原发性MN，因根据患者其他检查结果，病史进行综合判断3-6。在临床路径方面，可以按照KDIGO指南的建议路径，但是当患者接受免疫抑制治疗后，抗PLA2R抗体水平无显著变化或蛋白尿水平无显著变化时，应及时进行肾活检5,6。

总之，抗PLA2R抗体呈阳性意味着患者为原发性MN的可能性较大（90%以上），但是还是有部分患者可能因此误诊。

参考文献：

1. BeckLH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as targetantigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):11-2. RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.

3. ParaskeviEva Andronikidi, Kostas Palamaris, Virginia Athanasiadou，et al. ACase of Podocytic Infolding Glomerulopathy with Diabetes Mellitus, NephroticRange Proteinuria and Positive Anti-PLA2R in Serum. Journal of Urology andRenal Diseases. Aug 16, 2023. 08:1346.

4. TimmermansSA, Ayalon R, van Paassen P, et al. (2013) Limburg Renal Registry.Anti-phospholipase A2 receptor antibodies and malignancy in membranousnephropathy. Am J Kidney Dis 1223-1225.

5. QinW, Beck LH Jr, Zeng C, et al. (2011) Antiphospholipase A2 receptor antibody inmembranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 22: 1137-1143

6. HoxhaE, Reinhard L, Castedello T, et al. False positivity for PLA2R1 antibodymeasured by ELISA in a nephrotic patient with no membranous nephropathy. KidneyInt. 2023 Feb;103(2):411-415.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

临床指南vip免费领取福利：

关注如下【临床指南VIP】服务号，回复【指南下载】，按操作完成，即可获得3天指南vip，付费指南免费看！