医保人看过来：一文教你如何制定多适应症的药物的支付标准

来源：中国医疗保险

作者：中国药科大学 李 轶  丁锦希  李 伟   王宏宇

近年来，我国多适应症药物上市数量快速增长，医保准入面临新的挑战。如何合理测算多适应症药物医保支付标准，提高医保准入决策科学性，成为社会关注的热点问题。本文立足于多适应症药物特征与准入现状，结合域外实践经验与我国实际需求，从测算思路、参照药物选择和测算规律三方面展开分析，优化多适应症药物准入支付标准测算模式，推进医保目录动态调整机制的良性发展。

1.准入现状

药物特征

多适应症药物（multi-indication drug）是指同时具有两个及以上适应症的药物，通常具备以下两个关键特征：

一是多适应症。以近3年医保准入适应症数量最多的药物英夫利西单抗为例，已在我国获批6个适应症（见表1）。

二是同治疗机理。多适应症药物通常通过同一治疗机理治疗多种适应症。如英夫利西单抗可与肿瘤坏死因子α（TNF-α）高亲和力结合，抑制TNF-α与受体结合、使其失去生物活性，从而抑制人体相关器官、组织产生炎症反应。该内在治疗机理统一体现在6个适应症中（见图1）。

上述两个特征存在内在逻辑联系，即“同治疗机理”是产生“多适应症”的内在原因。随着对于治疗机理研究不断深入，越来越多类药物的治疗机理已实现在多种相关疾病中高表达或发挥作用，从而体现其在不同适应症中的多重治疗效果。

准入现状

近年来，随着优先审评、附条件审批等药物注册审批制度改革推进，多适应症药物获批上市的数量在我国快速增长，大量多适应症药物面临医保准入问题。

笔者选取2019年、2020年谈判准入结果，及2021年通过初步形式审查的药品为样本，对多适应症药物的准入情况进行分析。

总体来看，2019年、2020年分别有8个（占比11.4%）、19个（占比19.8%）多适应症药物谈判准入，2021年有28个目录外多适应症药物通过形式审查（占比16.5%），具体情况见表2。

治疗领域分布上，近三年医保准入多适应症药物主要包含抗肿瘤药（33%）、免疫抑制剂（11%）、心血管系统用药（11%）、神经系统用药（11%）、眼科用药（7%）和抗菌药（7%）等。

选取三个重点治疗领域深入分析，其治疗机理分类情况如表3。 

2.测算难点与国际经验

测算难点

2017年以来，我国医疗保障部门完成了四次医保目录的调整工作，医保准入支付标准测算机制日趋成熟。但当前测算机制主要适用于单适应症药物，多适应症药物的准入情况更为复杂，缺乏系统性研究与针对性方法。

以参照药物（comparators）的选择为例。2021年我国医保部门在申报平台中规定：“参照药物原则上应为同治疗领域内临床应用最广泛的目录内药品。”为增加国家规则的可操作性，笔者基于国际经验与我国实践，提出单适应症版参照药物“3+2”选择模式，即3项主要标准：目录内、同适应症和“金标准”，若根据3项主要标准可遴选出多个候选药物，则可根据2项附加标准（相似性、经济性）进行优选（见表4）。

但若多适应症药物准入时采取上述规则，则会出现参照药物选择困境。多适应症药物的适应症通常分布在不同治疗领域。如英夫利西单抗的6个适应症分别属于风湿免疫、消化系统和皮肤3个治疗领域（见表1），每个领域都有不同的临床“金标准”（临床应用最广泛目录内药品）。如按照现行规则，则无法确定合适的参照药物。

国际经验

从全球视角来看，发达国家都已对多适应症药物的医保准入采取“按适应症管理”模式。笔者选取美国和德国俩典型模式，分析全球发展趋势以及对我国的借鉴意义。

美国模式：按适应症支付

美国对多适应症药物按适应症支付，即“一适应症，一商品名，一个支付标准”。不同适应症分别批准不同的商品名予以标识、确定独立医保编码。在医保准入时按适应症独立管理，各自选择参照药物，制定不同的支付标准。

以阿柏西普为例，在美国用于治疗眼科疾病和结肠直肠癌时分别以商品名Zaltrap®和Eylea®上市销售。临床证据显示，Zaltrap®与参照药物贝伐珠单抗相比临床优势不明显，而Eylea®与参照药物相比部分指标有一定优势。故美国医疗保障和医疗补助服务中心（CMS）测算后决定给予后者更高的医保支付标准（见表5）。

按适应症支付充分体现了“同一药物治疗不同适应症，其临床价值不同”的价值导向基本理念，符合医保精细化管理的发展大趋势。但上述管理模式需要有系列配套制度支持，如上游药品上市审批时按适应症定商品名，下游医保报销管理时按适应症信息编码。

现阶段，我国对多适应症药物仍实行“一通用名，一商品名”管理制度，药品审批和医保编码基本按通用名管理，尚不具备按适应支付报销的底层管理框架。若强行按适应症支付，则可能会造成管理混乱并引发公平性问题。

德国模式：按适应症测算

德国以每个适应症作为评审对象，按适应症分别选择参照药物、测算支付标准，然后将各个适应症支付标准与其市场份额作加权平均，按通用名统一制定支付标准。以醋酸阿比特龙在德国准入为例，针对其两个适应症：前列腺癌二线治疗和前列腺癌一线治疗，分别选择参照药物，独立测算支付标准，最终加权形成统一支付标准（见表6）。

按适应症测算支付标准的德国模式亦体现了价值导向理念。但可能会出现，随着适应症增加和人群扩增，支付标准不降反升的情况，这与我国医保基金水平管理理念不符。以帕博利珠单抗为例，其新增非小细胞肺癌二线治疗适应症时，由于具有可观的临床获益，加权后支付标准上调了55.57欧元（见图2）。

3.测算思路

综上，对于多适应症药物准入，虽然“按适应症管理”是医保精细化管理的全球大趋势，但在我国现行医保管理体系下，为保障管理次序与效率，在一段较长的时间内，仍需坚持“一个通用名、一个支付标准”基本原则。同时在测算模式设计中应注意两个平衡：

一是基金控费与价值导向的平衡。“以量换价，战略性购买”是我国医保基金管理的基本思路。因此，多适应症药物准入时，适应症目标人群体量应成为支付标准测算的首要决定因素。但同时，也要充分考虑不同适应症的临床地位与价值，实现医保满足临床急需的政策定位。

二是效率与公平的平衡。不同于国外实践模式，我国每年医保动态调整操作周期短，涉及品种多。因此，测算模式首先需强化可操作性，以提高医保测算和准入谈判的效率，节约企业与行政成本。同时，需提升测算方法的科学性，在现有管理和证据水平下，公平、准确地体现产品的市场价值和临床需求。

参照药物的选择

多适应症药物准入测算中，首先需要解决的是，如何优化参照药物选择模式，寻找多治疗领域与按通用名定支付标准之间的逻辑关系。

笔者在单适应症参照药物“3+2”选择模式基础上，结合中国医保准入实践，以两个平衡为目标，构建了多适应症版的参照药物“3+2”模式。为便于读者理解，比对如表7所示。

由表7可看出，多适应症与单适应症版选择模式之间，有共性之处，但也存在以下三个较大区别。

同治疗机理

一是将“同适应症”调整为“同治疗机理”。由于多适应症药物通常跨越多个治疗领域，所以在目录内很难找到各治疗领域完全相同的参照药物。多适应症药物可治疗多种适应症，归因于其统一的治疗机理可广泛发挥作用，依此特征筛选更具科学性。

主适应症相同

二是将“临床‘金标准’”调整为“主适应症相同”。“主适应症”即为评估药物的多个适应症中目标人群最大的适应症①。限定“主适应症相同”，意在提高治疗领域和目标人群两个维度的可比性，提升参照药物的准入参考价值。其理由在于：如果评估药物主适应症与参照药物不同，则参照药物同治疗领域临床“金标准”要求就完全失去参考意义。只要主适应症相同，两者间临床价值的比较可通过具体疗效证据来定量测算。

同时，药物适应症目标人群规模会对我国现有医保基金水平产生不同冲击，抓住最大适应症，就是抓住了问题的主要矛盾，使得测算结果更加符合基金控费与价值导向平衡原则。

相似性：更多相同的适应症、总患者人群接近

三是调整“相似性”原则的内涵。在“3+2”模式中，若经过主要标准遴选后存在多个候选药物，则可通过相似性和经济性两个附加标准进行优选。但不同于单适应症药物可在候选药物中优选结构、机理、剂型、规格更为相似的品种，多适应症药物在限定治疗机理和主适应症相同基础上，应优选目录内其他适应症更多重合，以及总患者人群尽可能接近的品种，从临床价值与基金影响两个维度提高测算的精准度。

测算规律

多适应症药物支付标准测算非常复杂。实操作过程中，即使确定了统一的参照药物选择模式，具体的测算方法与路径还是需要根据不同品种、不同市场环境设计个性化方案。但综合全球HTA评价案例和我国医保实践，个性化方案仍需遵守以下三个共性的基本规律。

规律一：

同适应症间比对，适应症初始支付标准与临床价值呈正相关

多适应症药物支付标准测算过程中，可先测算评估药物主适应症及其他相同适应症的初始支付标准，做为通用名支付标准的测算基础。根据多适应症版参照药物选择模式，评估药物与参照药物之间至少有一个适应症是相同的。就该相同适应症间比对，其支付标准与两者之间临床价值差异呈正相关，即临床疗效、安全性、依从性越好，支付标准就越高。

如图3所示，多适应症版参照药物选择模式限定了评估药物的主适应症（即人群最大适应症）与参照药物相同。对于相同适应症，可通过比对临床价值确定支付标准，临床价值越高、支付标准越高。这就保证多适应症药物支付标准的主体部分还是以临床价值测量为主要方式，以体现医保“临床价值导向”管理原则。

规律二：

总目标人群比对，通用名总支付标准与目标人群呈负相关

现阶段，我国仍需坚持“一个通用名、一个支付标准”基本原则。对于通用名的支付标准，可在主适应症支付标准测算基础上，考虑总目标人群数量。即评估药物的多个适应症的目标人群叠加后的总人群数量越大，支付标准越低。

如图4所示，对于通用名支付标准，应遵循量价挂钩的基本原则，在主适应症支付标准基础上，比对总目标人群。若评估药物相比于参照药物具有更大的患者总人群（即A+B+C>A+D），则应考虑适当调降其支付标准，以充分体现我国医保战略性购买思路，保障基金可持续。国际上，日本即采取该“量价相关”规则，要求当准入适应症越多时，市场份额扩增越大，其支付标准应越低。

规律三：

针对“小适应症”激励性溢价

基于规律二，多适应症药物准入适应症越多、总目标人群越大，支付标准越低。但小适应症目标人群小，市场收益小，由于临床试验样本收集困难，其开发成本比大适应症可能更高。若增加小适应症后反而调降支付标准，可能降低企业研发此类新适应症的积极性。因此，可针对治疗严重疾病的“小适应症”领域，给予一定溢价幅度，提升医保准入的社会效应。

以日本为例，如用于全身麻醉维持的地氟烷吸入麻醉剂，因全身麻醉类药物属于市场规模较小的药效分类范围，且上市时药理作用机制创新，在定价中获得5%的市场性溢价。

4.结语

多适应症药物准入的支付标准测算，是我国医保目录动态调整机制所面临的新挑战。本文从多适应症核心特征出发，聚焦其准入管理的难点问题，批判式借鉴国际“按适应症管理”先进经验，提出现阶段我国仍应坚持“一个通用名、一个支付标准”的原则，并出具多适应症药物支付标准测算的规范模式。

本文建议，在满足基金控费与价值导向、效率与公平的两个平衡目标前提下，构建多适应症参照药物的“3+2”新选择模式，同时在个案测算过程中应遵循三个基本规律，以提升医保目录调整的科学化、精细化和规范化水平。（ZGYB2021-10）

原标题：多适应症药物准入支付标准测算模式研究