图文详解

概述

肌肉群

大腿有3组主要的肌肉群(图1~3)。

图1 大腿外侧的浅表肌肉,髂胫束在近端覆盖股外侧肌。

图2 阔筋膜张肌、股外侧肌、一部分已被切断的股中间肌,显露股骨和外侧肌间隔,注意穿过肌间隔的穿支血管及向后突出的股外侧肌。

图9-32大腿前面的浅表肌肉。

股直肌 起点:反折头起于髋臼正上方和髋关节的前关节囊:直头起于髌前下棘。

止点:髌骨的上界,胫骨结节。

作用:强有力的伸膝运动和弱的屈髋运动。

神经支配:股神经(L2~L4)。    

1．髋内收肌群由闭孔神经支配,位于大腿内侧,大收肌可内收髋和伸髋,它受闭孔神经和坐骨神经双重支配。

2．伸膝肌群由股神经支配,位于大腿前方。

3．屈膝肌群(同时也能伸髋)，由坐骨神经支配，位于大腿后方。

伸膝肌群通过薄的内侧肌间隔同髋内收肌群分隔开,通过坚韧的外侧肌间隔同屈膝肌群分隔开。内收肌群和屈肌群之间无肌间隔分隔。 

神经

有3条大的神经沿大腿走行，闭孔神经起源于腰丛(L2-4)，在内收肌群中走行,支配这些肌肉。

坐骨神经,起于腰骶丛（L4-5，S1-3)，位于大腿的后方,支配腘绳肌和大收肌的伸肌部分。向深层走行于股二头肌的长头,位于大收肌表面,至股二头肌内侧，然后随这些肌肉穿出坐骨结节走向腓骨头（见图4)。

股神经,是腰丛的一个分支,在进入大腿后即迅速发出分支支配所有的伸膝肌(图5)。

图4 坐骨神经的走行和粗线的解剖位置。臀大肌和腘绳肌被切断。

图5 缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌、股外侧肌和股中间肌都被切断,以显露股动脉和股深动脉的走行;注意这些动脉同股四头肌和内收肌之间的关系。

股外侧肌 起点:转子间线的上1/2、股外侧肌缘,粗线外侧唇和股骨外侧髁上线的上2/3处。也起自外侧肌间隔。止点：髌骨的外侧界和胫骨结节。作用:伸膝。神经支配:股神经(L2-4)

股中间肌 起点:股骨干上2/3的前面和外侧面。止点:胫骨结节。作用:伸膝。神经支配:股神经（L2-4）。

股内侧肌 起点:粗线内侧唇和股骨的螺旋线。 止点：胫骨结节和髌骨内侧边界。 作用：伸膝。 神经支配：股神经（L2-4）。 

血管

股动脉是经过大腿全程的动脉，它的主要分支——股深动脉是大腿肌肉的主要血供来源。在股动脉于股三角内发出股深动脉后，它不再发出供应大腿的其他主要分支（图6)。

图6 股动脉和股深动脉的全部走行，注意股深动脉的穿支，注意长收肌已经被切断，以显露位于其后方的股深动脉的走行。

股动脉是在腹股沟韧带中点下方进入大腿的、此处正好位于股骨头上方，因此股动脉搏动处是股骨头的体表标志，然后股动脉向远侧走行于髂腰肌表面，在缝匠肌下方，股三角的底消失，动脉走行于长收肌表面。在此处，股动脉位于缝匠肌下Hunter管的凹窝内，Hunter 管在大腿的伸肌筋膜室和内收肌筋膜室之间走行，顶为厚的筋膜层和缝匠肌，后壁为内收肌(上方为长收肌，下方为大收肌)，前壁为股内侧肌。伴随动脉走行于此管内的是隐神经（源于股神经的皮支)、股静脉，在上方1/2为支配股内侧肌的神经。

股动脉最后在膝上一手掌处穿过大收肌，在进入大腿后筋膜室之前加人腘窝处的坐骨神经，在那儿，它位于坐骨神经的深层和内侧（见图5)。

在股三角处，股动脉位于股静脉的外侧，但在腘窝处又位于其内侧，这可能是在胎儿发育过程中肢体旋转的结果。

股动脉同股骨的关系也有变化:在股动脉上端，它位于股骨前方;在其中间部分位于股骨内侧;在其下端又位于股骨后方。这些变化不仅影响手术入路选择、同时也影响用于牵引和使用外固定设备的骨牵引针的植入。

股深动脉供应大腿的肌肉，它在股三角内起于股动脉，很快离开其侧方而走行于股动脉后方。然后这两条动脉穿出股三角。股深动脉走行于长收肌后方，而股动脉则走行于其前方，从而长收肌像三明治一样被夹于这两条动脉中间（图6)。

股深动脉的4条穿支向后穿过大腿的内侧室，它们同旋股内侧动脉一样环绕股骨，穿过外侧肌间隔后又再次进入前室。在采用股骨的后外侧入路时，一定要在此处将其结扎（见图6)。

旋股内侧动脉走行于髂腰肌和耻骨肌之间，位于长收肌的上界。在那儿，它环绕股四头肌和大收肌之间的间隙,并发出分支，升支沿股四头肌上界走行，在髋部后侧入路时，如果将其切断，可能会引起比较麻烦的出血。水平支在股四头肌和大收肌之间走行、构成十字形吻合的一支(见图6)。

旋股外侧动脉走行于股直肌外侧，出现在前外侧入路的上端部分，它在那儿发出3个分支:

1.升支,在缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙内向髂前上棘走行。在髋部前方入路时需将其结扎。

2.横支，继续环绕股骨并加人到旋股内侧动脉的横支，构成十字形吻合。

3.降支，沿股中间肌和股外侧肌之间的间隙内走行，在股骨的前外侧入路时会遇到此动脉（见图6)。

隐静脉在背侧静脉弓内侧端起于踝背，走行于内踝前方（在切开静脉内插管时会遇到此静脉)，然后走行于膝后，沿大腿内侧螺旋向前汇入股静脉。隐静脉是大腿的主要表浅静脉，尽管它常常是普通外科手术所要操作的目标，但它对矫形外科医生来说重要性不大。 

体表标志与切口

体表标志

股骨的大部分被肌肉包被于深层，仅大转子和股骨髁容易触摸到。股骨有自然的前弓，这对于髓内针的设计很重要。

股骨干和股骨颈之间的角存在着变异，通常约为130°，股骨颈相对于股骨干有15°的前倾，在股骨颈内行内固定针时要将这些角度牢记在心。

切口

取平行于皮纹的大腿纵行切口，这样形成的瘢痕通常在外观上可以接受。 

浅层和深层显露

股骨的4种入路都要穿过伸膝肌筋膜室（后侧入路穿过腘绳肌筋膜室。将单独讨论)。

伸膝肌筋膜室包括一个单一肌肉，起于4个头，通过伸膝装置止于胫骨结节，这一肌肉即股四头肌，它是体内最大的肌肉，受股神经支配（图5，见图3-4、6)。

股四头肌群内不同的肌肉成分收缩并不相同。由于肌肉之间的滑动对肌肉的功能非常重要。因此任何穿透肌肉的切口都可能对其工作效率产生影响。由于在股四头肌远端1/3同股骨前面之间无附着成分，因此股四头肌远端1/3部分可在股骨前面自由滑动。

股四头肌的4个头如下:

1.股直肌：股直肌呈双羽状结构，就像箭的羽毛一样、它是股四头肌内唯一越过髋关节和膝关节两个关节的肌肉成分，它在股中间肌表面沿大腿下降。由于在股直肌下有厚的筋膜层，因此它可以在股中间肌上滑动。由于其起点非常接近髋关节，在髋臼上缘，显露髋部前面和骨盆的内壁和外壁时，需将股直肌的两个头都分离开。

2.股外侧肌：外侧肌间隔同股外侧肌之间的平面很难确定，在分离时会有出血，这主要是由于肌肉部分起源于肌间隔本身。顺着外侧肌间隔和此肌肉之间的平面可在股骨粗线处（肌肉的起点）到达股骨的后面，而不会到达股骨的外侧。在股骨的远端1/3处，该平面很容易确定，而且非常有用。

在运动时，股外侧肌在股中间肌表面滑动，同股直肌一样，股外侧肌的深层表面也覆盖有厚的筋膜。

3.股中间肌：股中间肌包被股骨干上2/3的前面和外面，构成股四头肌的最深层。在股骨的大部分入路中，这一肌肉都需要劈开。

4.股内侧肌：股内侧肌由股神经的最大分支支配，这一分支包含很多本体感觉纤维。当创伤影响到膝关节时，附着于髌骨的股内侧肌的肌纤维会很快失去张力，这可能是由于股内侧肌神经介导的神经肌肉反射所造成的。这些肌肉纤维的萎缩可能会产生主观上不稳定的感觉，在肌肉容积恢复正常之前会持续存在、所以在任何膝关节损伤的治疗中，股内侧肌的康复非常重要。    

股内侧肌的最下方纤维止于髌骨，并将髌骨向内侧牵拉，它们对在屈膝时预防膑骨的外侧半脱位很重要。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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