助推商业健康险创新发展商保目录建设再进一步

转自：金融时报-中国金融新闻网

　　商业健康保险目录（以下简称“商保目录”）是推动商业健康险高质量发展的重要基础设施。近日，保险业协会发布《商业健康保险目录建设方法论探索——商保目录二期项目报告》，标志着我国保险业在探索建设商保目录方面再度迈出重要一步。

　　制定基础还需强化

　　国内外经验表明，运用清单类的目录化管理模式，是商业健康险精细化管理的有效手段。在此背景下，保险业协会于2021年启动了商保目录制定项目，并于2022年启动了商保目录二期工作。

　　保险业协会党委委员、秘书长商敬国此前表示，商业健康险关乎我国多层次医疗保障制度的建设，行业不仅要考虑自身发展，还须积极融入社会发展的大局。在其中，商保目录可以承担服务民生保障的手段、供给侧创新的“助推器”、管理专业化的载体等多重职能，是必不可少的基础性工具。

　　“目录化管理是商业医疗险高质量发展的重要且通行的手段。”项目相关负责人表示，“我国在重疾险发展基础上制定了重疾疾病清单，有效规范了重疾险发展。在商业医疗险发展中，部分短期医疗险、城市定制型医疗险等产品制定了保障清单，但各清单的制定存在‘零散化、自发性、缺规范’等特点。”

　　在业内人士看来，商保目录制定的基础也需要进一步强化。例如，目前尚无明确、专业的制定主体，商保支付体量较小、议价能力弱，缺乏扎实的行业理赔数据等。

　　据了解，商保目录的发展需要多方面基础条件。例如，商保目录的制定，从第一步的各类疾病常用处方药信息到评估准入过程中的临床价值及成本效益信息，再到目录完成后的动态调整和维护，每一个环节都需要有关药品、临床、使用人群及使用量、外部环境等多方面的大量数据及相关专业力量。

　　较为成熟的商业保险市场同样是基础之一。业内人士介绍，当目录成为商业健康险主要的管理工具时，各国的商业保险业往往已经步入成熟的发展阶段。一方面，越来越大的支付压力迫使保险公司寻求更科学更精细化的管理工具；另一方面，长期的经营和服务使保险公司对客户特点更加了解，能够通过目录与保险产品的有机结合，更好地满足客户需求。

　　与医疗险发展结合

　　“应将我国的商保目录作为类似‘重疾定义’的行业基础设施，以发展行业级商保目录为目标，才能更有力解决商业健康险行业当前发展瓶颈问题，也才能更好地践行党的二十大报告中关于积极发展商业医疗保险的要求。”上述相关负责人表示。

　　为给商保目录的落地实施提供坚实的制度基础，项目组还起草了《商业健康保险目录体系建设框架性指导意见》（以下简称《指导意见》）。

　　从《指导意见》来看，商保目录建设的最终目标是实现厘清商保与医保的关系、精细化商保管理、构建跨行业准入机制。同时，《指导意见》建议商保目录的应用与商业医疗险本身的重要发展方向相结合。例如，将商保目录成果与可调费率长期医疗险结合，鼓励保险公司在长期医疗险设计中纳入目录，一定程度缓解长期医疗险通过单一调费机制来管理长期经营风险的压力，同时进一步提高长期医疗险价格的稳定性，推动精细化管理，提升客户体验。

　　《指导意见》还统一了目录的定义及内涵，从目录的发起、制定、监督与维护等方面明确了商保目录的建设方法，以及保险企业、再保险企业于保险第三方服务企业，医药器械企业、医疗机构，行业协会，相关监管部门，权威专家等各方参与商保目录建设的方式。

　　提出三大试点方向

　　商保目录的试点建设未来如何逐步推进？《指导意见》为此描绘了蓝图规划。

　　具体来看，一方面，逐步实现广覆盖，短期聚焦保险责任覆盖频率高、用户群体大且群众需求大的领域，比如先进医药器械和先进医疗技术领域的信息整理归纳。远期进一步扩大商保目录覆盖面，根据不同险种类型，设计差异化的目录；根据参考人的实际就医和用药需求，在保险责任上提供更灵活的选择，逐步转变为全覆盖。

　　另一方面，逐步加深数据积累，在数据积累较为成熟且标准化程度较高的领域，丰富数据内容，提升数据质量，整合要素维度，更好地发挥保险数据的作用。短期可以从医药器械开始，长期可以扩展至医疗服务诊疗项目的数据平台建设，逐步转变为实时更新的保险大数据平台。

　　此外，针对制定特定主题的准入型目录的建设，《指导意见》提出，短期可从准入目录的制定工作开始，通过专业评估选取特定领域中小范围的项目，作为基准项目与保险产品直接挂钩。长期汇聚商业医疗保险的支付体量，在一定的条件之下可以探索量价挂钩，发展至产业融合和价格谈判的成熟模式。

　　记者还了解到，对于下一步工作，项目组还提出先进药械目录、海南博鳌一体化诊疗目录、中高端医疗险目录三大试点方向。以海南博鳌一体化诊疗目录为例，一方面可利用海南自贸港相关政策探索准入型目录制定路径；另一方面提升了国际先进疗法的可及性，有助于切实解决群众就医问题。