新版三甲医院评审标准

新版三甲医院评审标准—药事管理PPT.ppt

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1新版三甲医院评审标准新版三甲医院评审标准药事管理药事管理一、新版三甲医院评审标准简介一、新版三甲医院评审标准简介

（一）为何要进行评审？

确定医院等级确定医院等级：

按按医疗机构基本标准和医院等级医疗机构基本标准和医院等级评审标准评审标准，医院，医院开展自我评价开展自我评价，持续改进工作，持续改进工作，接受接受卫生行政部门卫生行政部门评审评审。

实施有效监管：

实施有效监管：

提高医疗服务质量，保障患者医提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。

疗安全。

医院等级评审历程第一周期（第一周期（19891989年年19981998年）年）构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。

卫生部暂停医院评审工作。

医院等级评审历程第二周期：

第二周期：

新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻的挑战，必须进行医疗服务行业监管；的挑战，必须进行医疗服务行业监管；各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一；各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一；20112011年年55月出台月出台医院评审暂行办法医院评审暂行办法：

政府履行：

政府履行监管职能的有效抓手。

监管职能的有效抓手。

（二）谁来评？

-医院评审体系建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度。

医院质量监管和评审评价制度。

（三）按什么标准评？

u各级各类医院评审标准：

卫生部统一制定；各级各类医院评审标准：

卫生部统一制定；综合医综合医院院：

三级、二级；：

三级、二级；专科医院：

妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、专科医院：

妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。

眼科、传染病、精神病等。

u省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循标标准只升不降，内容只增不减准只升不降，内容只增不减的原则。

的原则。

三级综合医院评审标准（2011年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）卫生部医管司已出台卫生部医管司已出台1010类医院评审标准类医院评审标准新标准涵盖的内容与特点新标准涵盖的内容与特点符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。

新的新的标准标准在在设计思路上是按照基本标准；核设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，心标准；与优质标准，呈呈螺旋式递进关系。

螺旋式递进关系。

在使用标准与评价方法上在使用标准与评价方法上采用审核自查报采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。

期性评价及专项检查相结合的方法。

在在管理管理的理念上的理念上采纳采纳PDCAPDCA循环的循环的理论理论，坚持，坚持质量的持续改进。

质量的持续改进。

设计思路与方法设计思路与方法体现全面质量管理理念体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程促进医院持续改进的进程PDCAPDCA计划Plan：

分析现状提出问题诊断原因改进计划执行执行DoDo：

成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：

收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：

积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进12评审标准条款的性质结果评审标准条款的性质结果评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCA循环原理循环原理由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P评审结果表达评审结果表达等级等级第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4848项核心条款项核心条款CC级级BB级级AA级级CC级级BB级级AA级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果评审结果表达的方式表达的方式AABBCCDD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进措有持续改进措施落实施落实有监管、检查有监管、检查结果结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程起点起点整个评审标准整个评审标准横看是一章一章内容横看是一章一章内容纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联系统与系统之间均有系统性关联怎么评？

怎么评？

-原则和方法原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：

评审工作目标转换：

各专业技术评价各专业技术评价“以病人为中心以病人为中心”的医的医院系统性评价；院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标医院人财物等硬件条件达标对医院人财对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。

物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。

周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；院进行的综合评审；不定期日常评价：

评审周期内适时对医院进行不定期日常评价：

评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

分值应当不低于周期性评审总分的检查和抽查。

分值应当不低于周期性评审总分的的30%30%；医院自评：

持续改进。

医院自评：

持续改进。

18强调日常评价和医院自评对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

支持等服务的经历进行追踪。

让评价者从患者视角让评价者从患者视角“看看”医疗服务，分析并医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。

提出工作中存在的问题及改进方法。

重点在于质量和安全，核心是重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

19以病人为中心的追踪评价方法追踪方法学基本步骤追踪方法学基本步骤：

系统追踪（如药物管理及感染控制）系统追踪（如药物管理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；统的风险管理；个体追踪（患者追踪）个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的进入管理的PDCAPDCA循环循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。

再深入追查有疑问的部分。

急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU21评审结论：

甲等、乙等、不合格；评审结论：

甲等、乙等、不合格；对评审结论为对评审结论为“不合格不合格”的医院下达整改通知书，的医院下达整改通知书，给予给予3-63-6个月的整改期；个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。

评审不合格对医院的影响在此基础上建立优质医院在此基础上建立优质医院CompanyLogo优质优质医院医院发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向服务效率服务效率医疗质量医疗质量人员待遇人员待遇三个转变三个转变三个提高三个提高分档建设分档建设成熟一个评审一个成熟一个评审一个进入建设阶段进入建设阶段等级医院评审等级医院评审国家级特等优质医院国家级特等优质医院国家级优质医院国家级优质医院推荐入围医院推荐入围医院三级甲等医院三级甲等医院

（二）创建流程从本方案发布至从本方案发布至20152015年年1212月，在全国范围内创建月，在全国范围内创建100100所所“国家级优质医院国家级优质医院”300300所所“区域优质医院区域优质医院”500500所所“优质县医院优质县医院”三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准共共77章章7272节节391391条条第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节354354条，用于对三级综合医院实地评条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。

审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。

第七章共第七章共66节节3737条，用于对三级综合医院的日常运行、质量条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。

与安全指标的监测与追踪评价。

其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；其中:

涉及药学、药事8条、31款标准，核心条款6条（核心条款：

最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款）26标准细则类别与要求标准细则类别与要求一、一、基本标准项目基本标准项目适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心（核心（）标准）标准”。

三、可三、可选标准项目选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

决定即可开展的项目。

内容简介第一章第一章医院公益性医院公益性第二章第二章医院服务医院服务第三章第三章患者安全患者安全第四章第四章医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章医院管理医院管理第七章第七章日常统计学评价指标日常统计学评价指标28卫生部医管司章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性6313344第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布二、标准中的药事管理部分二、标准中的药事管理部分医院药事管理法规依据医院药事管理法规依据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法2001.2.282001.2.28麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例2005.8.32005.8.3处方管理办法处方管理办法2007.2.142007.2.14医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定2011.1.30二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）2010.12.32010.12.3医院处方点评管理规定（试行）医院处方点评管理规定（试行）2010.2.10静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配质量管理规范2010.4.20抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2012.4.24第一章坚持医院公益性u一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求u二、科学规范的医院内部管理机制u三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1u四、应急管理-核心标准1u五、临床医学教育u六、科研及其成果1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

馈。

【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

【】1有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。

2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。

4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。

【】符合“”，并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。

3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。

1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

2全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。

【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。

2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

3有省级临床质控中心或重点专科。

【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。

1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【】1有应急物资和设备的储备计划。

2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【】符合“”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3有主管职能部门监管记录。

【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

1611【A】有国家级重点专科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构有国家级重点专科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。

1641【】1有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。

2能按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。

3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。

（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。

（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。

（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。

（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。

4临床试验药品管理规范。

（1）临床试验用药品不得销售。

（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。

（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。

第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。

【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。

2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。

【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。

【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【】符合“”，并持续改进有成效。

第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-核心标准1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1十、患者参与医疗安全五、特殊药物的管理，提高用药安全3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3相关员工知晓管理要求，并遵循。

【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【】符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5正确执行核对程序90%。

【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【】符合“”，并正确执行核对程序达到100%。

31021主动邀请患者参与医疗安全活动。

【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

【】符合“”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

3对医务人员进行相关培训与教育。

【】符合“”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

【】符合“”，并1重点病种质量控制有效。

2诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

4523规范使用与管理抗菌药物。

【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。

3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【】符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2医院信息系统支持抗菌药物管理。

4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

2有评价用药情况的记录。

3按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【】符合“”，并1对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。

4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。

2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。

3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【】符合“”，并1对肿瘤化