感染性心内膜炎的诊治要点

感染性心内膜炎（IE）为心脏天然瓣膜、人造瓣膜、心脏内膜或心脏内植入物的感染。患者临床表现多样，死亡率高。

入门级 IE 的诊治

1. 感染性心内膜炎的流行病学特点

发病人群以老年为主。

图 1 感染性心内膜炎的发病人群分布

2. 经典的 IE 临床表现

机制：持续的菌血症、活动性血管炎的表现、外周血管栓塞、免疫血管现象。

图 2 甲床出血（左图）和睑结膜淤点（右图）

图 3 Osler 结节（左图）和 Janeway 损害（右图）

图 4 颅内多发栓塞

TIPS：对于临床怀疑 IE 的患者，记得一定要去翻眼睑，查甲床。

3. 诊断标准

TIPS：至少 3 套血培养，从不同部位采集，第一套标本和第三套标本之间至少间隔 1 小时；尽快行心脏超声检查。

（1）IE 诊断主要标准

血培养阳性

两次血培养培养阳性：在无原发灶时，培养出典型的病原体，包括草绿色链球菌（VGS），牛链球菌，HACEK 群（H 代表嗜血杆菌属，Haemophilus；A 代表放线杆菌属，Actinobacillus；C 代表心杆菌属，Cardiobacterium；E 代表艾肯菌属，Eikenella；K 代表金杆菌属，Kingella），金黄色葡萄球菌（SA），社区获得性肠球菌。贝纳特氏立克次体培养阳性或 1 相抗体 IgG 滴度 ≥ 1：800。

心内膜累及

心超发现心脏赘生物，脓肿，人造瓣膜断裂或新瓣膜反流。18F-FDG PET/CT 见人造瓣膜的瓣周病变（仅用于人造瓣膜植入>3 月）或用放射性标记的白细胞 SPECT/CT。心脏冠脉 CTA 看到瓣周病变。

（2）IE 诊断次要标准

基础心脏病或静脉药瘾者；发热，体温>38 摄氏度；血管现象：大动脉的栓塞、脓毒性肺梗死、动脉瘤、颅内出血、结膜出血和 Janeway 损害；免疫现象：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑、类风湿因子阳性；微生物学证据：血培养阳性但不满足主要标准（排除单次凝固酶阴性葡萄球菌和不会引起心内膜炎的病原体培养阳性）或活动性感染的血清学证据。

（3）修订的 Duke 诊断标准

确诊的 IE：包括病理确诊和临床确诊，其中临床确诊包括 2 条主要标准、1 条主要标准＋3 条次要标准、5 条次要标准。

可能的 IE：包括 1 条主要标准＋1 条次要标准、3 条次要标准。

排除 IE：包括可用其它病因解释、抗感染疗程 ≤ 4 天，IE 相关的症状缓解、病理诊断非 IE、不满足可能的 IE 标准。

TIPS：ESR 升高、CRP 升高、脾脏增大、镜下血尿虽然没有纳入次要标准里，实际上也是普遍被接受的。

4. 常用的影像学方法

（1）心超：TTE 、TEE

典型心超表现：赘生物、瓣周脓肿、人造瓣膜的断裂、新发瓣膜反流。

TIPS：哪些情况下复查心超？

用于诊断：第一次心超结果阴性，但仍高度怀疑 IE 时，3～5 天后复查；治疗过程中：不能解释的进行性心衰；心脏杂音发生变化；新发的房室传导阻滞或心律失常；治疗结束时：IE 患者存在复发的风险，因此需要建立新的基线；指导后期的治疗（是否需要手术？）。

（2）头颅 MRI

敏感性高；更多的发现微出血（microbleed）；无症状的缺血灶，有利于早期诊断；可影响患者的手术时机；所有左侧心内膜炎的患者都应行系统性头颅 MRI 目前尚未确定。

（3）18FDG PET-CT

有利于发现外周的栓塞和转移的感染灶；不能应用于脑部及近期接受过手术的患者；可以用于监测治疗（研究数据少，暂不做一般性推荐）。

专业级 IE 的诊治

感染性心内膜炎的治疗目标： 清除感染。

1. 未获得病原体前先行经验性治疗

经验性治疗三大要素：

（1）之前接受过哪些抗感染药物的治疗？

（2）天然瓣膜还是人造天然瓣膜感染？

（3）患者的流行病学特点是什么？

经验性治疗需要参考的流行病学特点：

图 5 经验性治疗需要参考流行病学特点

2. 明确病原体后常见的治疗方案

（1）链球菌

青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌用药方案如下：

图 6 青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌用药方案

青霉素中敏的 VGS 和牛链球菌（0.12 版权声明

本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。