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作者：北京大学第三医院 史均宝

一、治疗模式

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式。连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是最常用的治疗模式，用于急危重症患者的救治。SCUF （缓慢连续超滤）主要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗。常用的CRRT治疗模式比较见表1。

表1 CRRT常规模式比较

注：CVVHD，连续性静脉-静脉血液透析；CVVHDF，连续性静脉-静脉血液透析滤过

1. SCUF （缓慢连续超滤）是利用超滤原理清除体内多余的水分，这种方法只是去除水分，因而不需要额外补充置换液及透析液，仅能通过少量的对流对溶质进行清除，效率非常低下，对溶质基本无清除能力。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征及肝硬化患者。示意图如下。

2. 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是目前最常用的 CRRT 治疗模式，通过超滤清除水分，并通过对流原理清除中、小分子溶质，尤其对中分子的清除具有优势。根据置换液补充的位置于滤器前后可分为前稀释、后稀释以及前后混合稀释的方式。前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液，能减少滤器凝血事件的发生并减少肝素的用量，但由于同时稀释了血液中的溶质，超滤量与溶质清除量并不平行，因此对溶质的清除效率低于后稀释的方式。示意图如下。

3. 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）主要通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流。对小分子的清除能力优于 CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳。需要不停地补充透析液，而不需要置换液。适用于高分解代谢的肾衰竭患者，而且滤器的使用寿命较长。示意图如下。

4. 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）是 CVVH 和 CVVHD 的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。需要同时补充置换液和透析液。临床上 CVVHDF 的使用日趋增多，常采用 50% 的置换液和 50% 透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。

二、治疗剂量

应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位(ml/kg/h)，治疗剂量建议为（20-25）ml/kg/h，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%~10%。至少每24h对CRRT 的处方剂量和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的80%。当预计CRRT治疗时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

三、滤过分数

滤过分数（FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在25%~30%以内。对于CVVH和CVVHDF模式，置换液前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

总结

CRRT常用的治疗模式包括CVVH、CVVHD，CVVHDF和SCUF，SCUF以清除过多液体为主，而CVVH和CVVHDF可以清除中分子毒素和炎症因子，根据置换液补充的位置可分为前稀释、后稀释以及前后混合稀释的方式，临床上应根据病因和病情选择相应的治疗模式及设定治疗参数。

北京大学第三医院王悦教授审阅