营养支持有意义，舒适和缓是原则

主编：于康

中国医学科学院北京协和医院

临床营养科主任，健康医学系主任

北京市临床营养治疗质控与改进中心主任

国家卫生健康委营养标准委员会委员

中国医师协会营养医师专委会主任员

中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员

中华医学会肠外肠内营养学分会 NUSOC协作组常务副组长等

文章摘自《中国肿瘤患者膳食营养建议》，人民卫生出版社

已授权《中国临床营养网》发布

生命的长度究竟有多少？这是令每个肿瘤患者与家属心中沉重却无法回答的问题。

从确诊的那一天起，生命似乎已经按下了倒计时，一朝一夕都弥足珍贵却又煎熬人心。

在生命接近终点的时候，很多肿瘤患者和家人会一次次问到那个问题：生命的意义究竟是什么？治疗的意义又是什么？在结局已经不可逆转的当下，家人的努力和患者的执着，是否还有真正的价值？

（图片来源：微信公众平台公共图片库）

关于存在的哲学，并不是本篇所要探讨的话题。然而在种种令人困惑的迷思之中，有一点是可以明确的：

即使在肿瘤患者的终末期，营养支持仍然在某种程度上具有意义。一餐一饭仍是生命的基石和情感的纽带。而让营养站好最后这班岗，需要患者、患者的亲人和医疗团队之间的通力配合。

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什么是肿瘤的终末期？

肿瘤终末期，是指肿瘤进展到已经失去常规抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等）指征的阶段。一般来说，终末期肿瘤患者的预计生存期不足2 ～ 3 个月。

这一阶段的患者往往身体极度虚弱和消瘦，出现恶病质，卧床不起，生活完全无法自理，食物和液体摄入量减少，无法主动进食， 出现难以控制的疲乏、疼痛等症状，甚至无法吞咽药物，终日昏睡， 不知时间与地点，很难集中精神，几乎不能配合治疗或护理。

不难看出，肿瘤终末期，也意味着被诊断为“绝症”的患者真正进入了生命的倒计时。

终末期患者的营养支持和水化治疗符合伦理吗？

不少人会问：在肿瘤患者即将灯枯油尽的时刻，再人工地“给饭给水”还有意义吗？

从医学的角度来说，是有一定的意义的。

在现代医学的视角下，通过胃肠置管或静脉途径补充营养的人工营养支持，和通过静脉途径补充水或电解质溶液的水化治疗，都属于医疗行为。

但是，对于终末期患者的营养治疗，不仅仅是一个医学决策， 还更多地涉及伦理、患者及家属意愿的问题。

当从伦理的角度看待营养支持的选择时，吉隆在1994年提出的伦理原则模型可以为我们提供一个分析的框架。根据这个模型，医疗行为应该同时满足尊重（自主）原则、不伤害原则、有利（行善）原则和公正原则。

比如，医疗活动应当尊重患者安排自己身体和健康的意愿与自主选择权，如果患者明确表示放弃营养治疗，那么家属和医疗团队也应当充分尊重患者的选择。再比如，如果不清楚患者是否会从营养支持中受益，那么可能需要对患者开展一项有时限的试验，并加以明确记录，以评估患者接受营养支持的效果。如果营养支持可能使患者面临液体过多、感染或器官功能紊乱等风险，则需要停止对患者进行营养支持，以确保医疗行为对于患者都是有利的，不会带来额外的伤害。

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对终末期肿瘤患者进行营养支持的主要目的是通过维持或改善患者的营养状况，延缓恶病质进展，减轻患者的痛苦，并改善患者生活的质量。这一阶段营养支持的原则“既不是延长生命，但也不加速死亡”。然而，由于没有统一而明确的标准来确定死亡阶段的开始，终末期患者的营养干预应该以个性化的方案进行，并由多学科团队定期评估患者是否符合营养治疗的适应证。医疗团队和患者的家属可以通过口服途径为患者提供食物和液体，除非患者积极抵制，否则应始终提供。

尊重（自主）原则在其中的体现是，患者有权拒绝食物和液体。但是，医务人员必须帮助患者解决其背后可能存在的任何生理或心理上的障碍。吃喝的欲望在生命的尽头逐渐减弱，这是人之常情，但医务人员和家属仍然应该给患者提供必要的食物和液体， 拒绝这些食物和液体的决定权应当始终在患者手中，而不是医务人员。

（图片来源：微信公众平台公共图片库）

不过现实中，被认定为终末期的患者，本身可能已经失去了表达主观意愿的能力。而营养被视为生命之源，家属往往怀抱着对家人强烈的情感依恋和付出的意愿，不遗余力地希望让患者“吃得好一点”。这便使得决策“是否该对终末期患者进行营养治疗”变得更加困难了。

下期预告：

终末期患者的营养支持和水化治疗能带来医学获益吗？

终末期患者如何进行营养支持及水化治疗？

《中国临床营养网》编辑部

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原标题：《【于康 等】营养支持有意义，舒适和缓是原则——肿瘤终末期（上）》

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