急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）发布，要点一览

近日，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会等发布了《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》，以指导急性心衰（AHF）的急诊管理。指南全文发表于《中华急诊医学杂志》，以下为指南部分要点。

  急性心衰临床表现  

AHF临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。

①肺淤血/肺水肿的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和/或S4奔马律。

②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。

③低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压90 mmHg；存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压≥18 mmHg），心脏指数显著降低[CI≤2.2 L/(min·m2)]；同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。

⑤呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，标准大气压下静息呼吸空气时PaO2< 60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（>50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

ADHF发生在既往有明确心衰病史的患者，常呈渐进性起病，表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶化或加重；新发的急性左心衰竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿，伴或不伴有组织器官低灌注；急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织器官低灌注、以及体循环淤血。

  初始评估与紧急处理  

不论是院前阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者，首次医疗接触时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。

院前阶段积极采取下列措施可能带来早期获益：

①完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T，无创监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等。

②若SpO2诊断的界值）。

➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性诱因（Ⅰ，C）；

➤全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现（Ⅰ，C）；

➤常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）检查，辅助诊断，并有助于病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）；

➤BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（Ⅰ，A）；

➤常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T）（Ⅰ，A），常规心电图、胸部X线检查（Ⅰ，C），常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（Ⅰ，C）；

➤尽早（24~48 h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功能（Ⅰ，B）；

➤肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有重要价值（Ⅰ，A）；

➤常规实验室检查（全血细胞计数，乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、胆红素等），综合评估病情（Ⅰ，C）；

➤检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后（Ⅱa，B）；

➤酌情检查PCT，D-二聚体，T3、T4、TSH等（Ⅱa，C）；

➤酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓塞时）（Ⅱa，C）。

  临床分型与分级  

AHF除前述的新发AHF和ADHF两大临床类型外，还可依据患者的临床表现、血流动力学特征等进行临床分型与分级，以利于临床医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。

根据肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现分型

根据患者的收缩压分型

根据患者的收缩压可快速将AHF分为3种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后：

大多数患者表现为收缩压正常（90~140 mmHg）或收缩压升高（>140 mmHg；高血压性AHF），这部分患者的近期预后多较好；

少数（50%。HFimpEF是HFrEF患者治疗与随访过程中的诊断，可能属于HFrEF的一种亚型，其临床结局相对较好。

（4） Killip 分级

AMI出现AHF可应用Killip分级，其与患者的近期病死率相关，见下表。

  治疗  

早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。

AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。

（1）一般处理

一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等。允许患者采取最舒适的体位。急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20 min后，可使肺血容量降低约25%。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。

（2）氧疗与呼吸支持

➤氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO₂