改善医疗服务观察

血液透析，是尿毒症患者的“人工肾”，通过体外净化血液后回输，然而进行血液透析治疗首先需要建立血管通路，它相当于是透析患者的“生命线”。而患者能否顺利进行透析，很大程度上依赖于这条引血通路是否畅通。因此，2015年初， 华中科技大学同济医学院附属同济医院(下称同济医院) 血液净化中心成立了血管通路中心，开创了精准护理模式。

2017年是国家卫计委医政医管局启动的第一个三年期“进一步改善医疗服务行动计划”的收官之年，各地各级医院纷纷开展行动，推出了一系列政策举措，特别是在优化服务流程、提升医疗质量方面，取得了阶段性成果。日前，环球网记者来到同济医院对其血液净化中心精准护理模式进行调研。

实施血管通路责任护士制，推进精准护理

终末期肾病是一种慢性疾病，维持性血液透析是患者最主要的治疗方法。血液透析，是尿毒症患者的“人工肾”，它将患者的血液引出体外，经过透析器净化排毒后，重新回到患者体内，从而达到净化血液，治疗疾病的目的，也为准备“换肾”的病人争取宝贵的时间。然而进行血液透析治疗首先需要建立血管通路，它相当于是透析患者的“生命线”。而患者能否顺利进行透析，很大程度上依赖于这条引血通路是否畅通。因此，建立稳定可靠的血管通路是血液净化顺利完成的必要前提。

据美国肾脏数据系统报告显示，美国每年因血管通路发病导致的费用占总耗费的17%， 因血管通路相关疾病住院住占总住院天数的25%，因血管通路住院费用则达总住院费用的50%， 约有1/3的费用被用于血透血管通路的建立和维护。

“同济医院在血管通路中心成立之前，因为维持性血液透析的患者流动性大，没有固定的责任护士，没有建立专门的通路数据库，没有血管通路专科门诊，通路问题的患者就医困难。又因为轮转机制，管床医生不固定，每个医生的诊疗水平和诊疗方案不尽相同;而血管外科、介入科、超声影像科对透析患者血管通路的诊疗缺乏认识和重视，没有固定的专业医生，存在专业偏见和学科壁垒，缺乏多学科的合作与交流机制。”同济医院肾脏内科血液净化中心主任徐钢介绍道。

为了获得更少并发症，让患者拥有更高生活质量，自2015年初，同济医院血液净化中心成立了血管通路中心，以帮助患者打通血管通路，减少患者痛苦和治疗费用作为目标，构建了规范的诊疗护理路径，助透析患者重塑透析生命线。同时，在透析通路的使用过程中，同济医院在国内率先提出“透析血管通路责任护士制”，推进血液透析“精准护理”。

在成立的2015年里，血液透析中心共建立各类血管通路1129台，其中疑难通路109台，导管相关感染率由每千导管日11.5例次下降至6.9例次;首次透析内瘘使用率由38%提升至61%;内瘘血栓形成率由0.18次/患者年下降至0.11次/患者年;内瘘感染率由1.13%下降至0.57%，各项指标均在国内甚至国际都处于先进水平。另外，穿刺成功率由90%提高到98%，患者满意度由95%提高到99%。

360°全方位照护，五步清扫血管通路

在走访同济医院血液净化中心时，45岁的吴女士对记者说：“是同济医院的医生们给了我第二次生命，我现在哪里都不去，就只在这里做血透，再远我都来这里做，这里做我放心。”

据同济医院肾内科血透中心护理护士鄢建军介绍，吴女士患慢性肾炎患尿毒症晚期，在过去的6年，辗转上海、广州、武汉4次手术，因体型太胖，皮下脂肪厚，时常摸不到血管，加之对术后护理要求高，要么当时手术失败，要么短则术后三个月血管再次堵塞，心力交瘁的她反复入院，耗费巨额人力财力。去年5月，吴女士的血管居然几乎全部堵塞，多方打听来到了同济医院肾内科，重塑了内瘘血管通路，至今10个月，病情已得到了持久的控制。

血管通路中心多学科团队的运作模式是以肾内科为主导的多学科会诊制度，涵盖血管外科医生、超声影像医生、介入放射医生、康复理疗师等多学科团队合作，肾内科医生根据病人的实际情况选择诊疗路径，对于普通血管通路由肾内科医生和超声影像医生评估血管条件，制定通路方案，建立个体化血管通路;血透专科护士参与方案制定，健康宣教，指导保护血管和功能锻炼。

对于疑难血管通路形成多学科会诊制度，由肾内科医生和通路联络员先完成必要的影像学和实验室检查，并进行科内讨论，完成文件书写，发出会诊申请。血管外科医生、介入科医生和超声影像科医生按时会诊，给出专业的指导意见，并协助处理疑难复杂的通路手术，对于血管通路的会诊，血管外科医生、介入科医生和超声影像科医生要求副高级职称以上，人员相对固定。

具体来说，主要分五步：

　　第一步、术前评估

　　通路手术前的讨论要求手术医生、血透专科护士和患者共同参与，严格遵循“内瘘第一，导管最后”的原则。责任护士通过“知-信-行”的健康教育理论模型对患者及家属进行有针对性的教育，提高患者对血管通路重要性的认识和依从性。超声医生通过超声定位，选择合适的血管，做好体表标记。手术医生和血透护士一起为患者制定康复理疗方案，穿刺计划和随访计划。

　　第二步、建立通路

　　在通路的建立环节我科大力开展各种先进的诊疗手段，对于疑难血管通路我科采用自体血管移植，人造血管移植，彩超引导下自体内瘘取栓及血管成形再通术，彩超引导下内瘘狭窄腔内血管成形术(PTA),长期导管袖套血栓剥离术等手段挽救患者的生命通道，让患者最大限度的挽救“生命线”。

　　第三步、规范通路使用

　　在通路使用前，医护交班是关键，医护患共同讨论，制定穿刺方案和随访计划。通路使用前，绘制穿刺图谱，根据“3个6”的原则确定内瘘是否成熟可用，严格实施标准绳梯穿刺法。对于疑难通路，使用超声定位，提高穿刺成功率。

　　第四步、细化通路监测

　　通路使用过程中，同济医院血液净化中心根据国际指南于2010年国内率先引进超声稀释流量监测仪开展通路监测。责任护士会就患者的通路情况，每月进行一次评估，相关信息及时录入数据库，这些日常监测数据会被自动抓取并整理分析，异常数据则会显示预警，便于透析患者血管通路的管理。

　　第五步、维护通路

　　团队中专业的理疗师和护理人员提供专业指导，指导患者从敷药、按摩、运动、理疗等手段进行专业的通路维护，我们还应用非热康普远红外治疗仪，光子治疗仪为患者提供专业的理疗护理。

信息化通路预警为血管通路保驾护航

除了做好血管通路外，护理是最关键的，同济医院自主研发血管通路数据库预警模块，应用信息化手段，对日常数据进行自动分析，对异常数据进行预警提示，从而对问题通路及早干预，提高管理效率和准确性。

徐钢主任介绍，2015年，血液净化中心共监测和采集血管通路数据2337例次，其中问题通路预警提示241例次，早期干预处理通路127台。早期干预处理通路127台，有效保障了患者血管通路的正常使用，不仅为患者节约了治疗费用，而且提高了患者的生活质量。

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