基于靶标指导乳腺癌精准治疗标志物临床应用专家共识（2022版）

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中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组. 基于靶标指导乳腺癌精准治疗标志物临床应用专家共识（2022版）［J］. 中国癌症防治杂志, 2022, 14(4): 346-362.

作者：中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组

【摘要】 乳腺癌是一种分子水平异质性很高的恶性肿瘤，病理分型结合分子标志物成为常规诊断方式。分子分型可助力乳腺癌的分类分层精准治疗，但在临床实践中乳腺癌标志物的检测方法、评价体系与临床解读等尚存在一定局限性。为了进一步促进基于靶标指导的乳腺癌精准治疗，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组组织临床、病理、分子检测等领域专家，综合国内外乳腺癌临床应用共识和指南、重要文献及临床实践编写本共识，对基于靶标指导乳腺癌精准治疗给出专家组意见，以期提高临床上以标志物为靶标的乳腺癌精准诊断和治疗水平，为乳腺癌患者的系统治疗提供新视野。

【关键词】 乳腺癌；标志物；分子分型；精准治疗；预后

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Volume14 Number4 June2022   

2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，已取代肺癌成为全球最常见的恶性肿瘤，死亡人数亦居全球女性恶性肿瘤死亡人数首位。目前，早期乳腺癌的诊治决策已较规范，但也存在部分低风险患者治疗过度以及高风险患者治疗不足现象，而且晚期乳腺癌患者的治疗现状整体仍不乐观。乳腺癌是一种分子水平异质性很高的恶性肿瘤，病理分型结合分子标志物是常规的诊断方式。分子分型可助力乳腺癌的分类分层精准治疗，目前基因变异检测（如BRCA和PIK3CA基因突变等）已成为乳腺癌靶向治疗的伴随诊断。未来随着二代测序技术（next generation sequencing，NGS）的普及和检测费用的降低，个体化治疗方案将有望成为现实。为了进一步完善基于标志物指导的乳腺癌精准治疗规范，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会乳腺癌标志物协作组组织临床、病理、分子检测等领域专家，综合国内外乳腺癌临床应用共识和指南、重要文献及临床实践编写本共识。

01

 乳腺癌精准治疗临床应用标志物

1.1 TNM分期

TNM分期参照乳腺癌分期系统AJCC第八版 ，包括解剖学分期和临床预后分期，其根本意义在于不断完善与预后相关的肿瘤资料。临床预后TNM分期系统是在传统解剖学TNM分期以外增加生物学资料作为预后评价依据，为制定临床治疗决策提供科学依据。

1.2 临床分型

1.2.1   基于ER、PR、HER2及Ki67的临床分型   乳腺癌的临床分子分型根据雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progestern receptor，PR）、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及增殖指数Ki67表达状态将乳腺癌分为5类，即Luminal A型、Luminal B型（HER2阴性）、Luminal B型（HER2阳性）、HER2阳性、三阴性 。

美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会（ASCO/CAP）于2010年6月发布了ER/PR免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测指南，2020年对其进行更新，并明确指出乳腺癌标本的肿瘤细胞核ER免疫反应染色比例≥10%，定义为阳性；介于1%~9%，定义为弱阳性；1.42分为中高复发风险患者，建议强化内分泌治疗，他莫昔芬联合卵巢功能抑制可显著减少复发和死亡风险，且芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）联合卵巢功能抑制优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制。其中，卵巢功能抑制联合AI更推荐用于高危患者，如4枚以上淋巴结阳性，和/或年龄小于35岁，组织学3级等患者。因此，STEPP评分可用于评估激素受体阳性早期乳腺癌的复发风险，从而指导辅助内分泌治疗方案的选择。

2.2.2   CTS5评分   临床治疗5年后风险评分（clinical treatment score post-5 years，CTS5）适于评估5年辅助内分泌治疗结束后的复发风险。CTS5以ATAC研究为训练集（n=4 735）创建，以BIG 1-98研究为验证集（n=6 711）验证，用以评估ER+的绝经前和绝经后乳腺癌患者经过5年内分泌治疗后的远处转移复发（distance recurrence，DR）风险。在CTS5评分体系下，患者分为低DR风险（4.35分以下，第5~10年DR风险10%），结果发现其预测的DR率与实际DR率一致性较好。因此，可使用CTS5评分筛选高危患者，且这部分人群需要延长内分泌治疗；CTS5评分为低风险的人群（25分的患者被评为低危，50%的RS≤25分的患者被评为高危，另有34%的患者经MammaPrint评估后调整治疗方案，29%的低风险患者避免了过度治疗。

2.3.3   RecurIndex   RecurIndex（28基因检测）是基于亚洲人群的多基因检测工具，包含18个核心基因、10个辅助基因的检测，并联合6个临床病理因素预测患者的局部复发及远处转移风险。有研究证实，RecurIndex可以区分具有不同不良预后的N1期乳腺癌患者，并提示局部复发高风险患者可从乳房切除术后放疗（post-mastectomy radiotherapy，PMRT）中获益；对于T1-2N1M0期的乳腺癌患者，若RecurIndex评估为复发高危，术后需接受放疗，但复发低危患者可考虑豁免放疗。

2.3.4   EPclin   EndoPredict检测是基于评估12基因的基因预后评分，与临床指标（肿瘤大小及淋巴结状态等）整合为EPclin风险评分系统，从而预测乳腺癌的复发风险。EPclin评分的截断值为3.3分，Epclin评分已被证实可用于发现ER+乳腺癌患者中的高复发人群，同时仅建议高危组（EPclin≥3.3分）行术后辅助化疗联合内分泌治疗。

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* 专家共识：Oncotype Dx、Mamaprint、RecurIndex和EPclin多基因检测评分在HR+/HER2-早期乳腺癌患者中具有预后判断价值。Oncotype Dx检测的N0期患者，当RS50岁的患者可考虑豁免化疗，但当RS≥26分时建议化疗。Oncotype Dx检测的N1期患者，当RS